集束化護理在老年危重患者人工氣道管理中的作用

錢晶

老年危重患者常病情急重、發展迅速、隨時可能發生生命危險。老年人由于機體機能下降，在發生危重癥疾病時，常可能并發呼吸系統疾病，造成呼吸困難，因此臨床在救治老年危重患者時，一般需要建立人工氣道，并予以相應的護理措施，以盡量保證患者的生命安全[1]。人工氣道是對老年危重患者生命的一道保障，是有氣道阻塞、呼吸衰竭等癥狀患者的重要氧氣幫助途徑，其雖可以穩定患者的生命體征，但也易引起身體的排異反應，同時刺激患者的氣道加溫和過濾功能、降低患者的呼吸功能，進而引發一系列并發癥和感染癥狀[2]。從護理學角度而言，重點是通過對人工氣道的護理，減少因長期氣管插管以及機器通氧對患者氣道造成的損傷，盡量維護患者氣道的完整，減少插管引起的并發癥[3]。因此人工氣道的護理顯得尤為重要，集束化護理在人工氣道護理中占據優勢，本文對集束化護理在人工氣道管理中的作用進行探討。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2021 年1 月～2022 年1 月收治的老年危重患者120 例，均建立人工氣道，隨機分為實驗組和對照組，各60 例。對照組男41 例，女19例，年齡65～89 歲，平均（76.23±11.25）歲。實驗組男40例，女20例，年齡65～88歲，平均（76.02±11.64）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。兩組患者均自愿參與本研究，且已獲得我院倫理委員會審批同意。

1.2 方法對照組采用常規護理，嚴格按照標準進行無菌處理，預防感染。保持患者人工氣道通暢，定期進行口腔護理，定時叩背，幫助排痰、吸痰，謹遵醫囑進行霧化用藥，并遵用藥指導和健康指導。必要時對患者實施心理干預，減輕患者恐懼情緒。及時處理口腔異物和分泌物，避免誤吸。

實驗組在對照組基礎上，采用集束化護理。根據以往護理經驗結合患者情況制定集束化護理方案，過程中可以查找醫學文獻，進一步優化方案，做到集束化全面護理。

1.2.1 調整病床角度 調整病床床頭角度30～45 度，在患者頸部墊軟枕，半坐臥位，避免平臥誤吸。調整體位后，再次檢查氣管裝置，查看連接處是否有漏氣或者脫落，確保無誤。

1.2.2 吸痰前準備 準備無菌生理鹽水兩瓶，用于沖洗吸痰管。準備不同型號的吸痰管以及無菌手套。首次吸痰操作前，由于吸痰過程刺激性大，需要給患者講述吸痰的重要性、不吸痰的后果以及吸痰的不適反應，囑患者做好心理準備。

1.2.3 霧化加濕處理 痰液黏稠無法吸出時，使用生理鹽水霧化加濕，既可以稀釋濃痰有效霧化，又可以避免患者咳嗽。濕化護理時，濕化氣體溫度保持在37℃，濕度保持44mg/L，每次霧化加濕15min。痰液特別黏稠不易吸出時可使用2%碳酸氫鈉溶液2～3ml，待濕化后再吸痰。

1.2.4 集束化叩背護理 在叩背前確認患者有無操作禁忌，聽診患者雙肺呼吸音，判斷痰液位置，氣道濕化后翻身，根據聽診位置確定叩背位置，著重叩擊痰液較多的一側。叩擊時患者取側臥位，注意順序應自下而上，由外向內避開關節、脊柱，手呈叩杯狀，以手腕力量有節奏地快速敲打患者胸背部，幅度為10cm，2～5 次/s，叩擊時間5～10min，震動排痰，每日4 次，與霧化吸痰同步。對因長期叩背造成叩擊部位皮下出血或濃痰難以排出者，使用生理鹽水對患者氣道進行完全濕化，在濕化完成后，對無法通過叩背進行排痰的患者使用體外震動排痰儀幫助排痰后再行吸引。因為吸痰過程中患者的氧氣被部分或完全中斷，可能造成缺氧，所以吸痰前后要給予80%氧含量，通氧3min。吸痰管應插入氣管管道0.5～1cm，每次吸痰時間不超過15s，連續吸痰不超過3min。無菌操作下，采用中心吸引裝置人工氣道吸痰，吸痰管插到指定位置時再加負壓，邊旋轉上提邊吸引，在痰液較多的地方要放慢速度，隨后較迅速地退出。吸痰全過程動作輕柔，每6h進行一次，操作后保證吸痰管壁無痰液滯留，保障患者氣道通暢，結束后使用75%乙醇消毒吸痰裝置。吸痰過程要注意患者生命體征，觀察患者面色，如出現異常，應立即停止吸痰，給予高濃度、高流量吸氧，同時上報主管醫師。

加強氣囊管理，減少微量誤吸，設定適宜的充氣壓力，將人工氣道氣囊連接導管處與儀器側面出氣口連接緊密，打開充氣開關，儀器自動充氣。儀器內部具有CPU 與壓力傳感器，可根據外部氣囊壓力變化進行動態監測，避免氣囊壓力過高或過低，從而保障患者的供氧量及舒適度。

1.2.5 口腔護理 清理口腔殘留，如有分泌物應吸出，再改用0.2%氯己定溶液擦拭口腔，每日2 次，并注意氣管是否松動，如發生松動，應該更換牙墊以及固定膠帶，同時在重新固定時，應將氣管固定在上次固定的相反嘴角處，避免口唇壓傷。

1.2.6 感染防控 除常規消毒用藥外，吸痰結束后記錄痰液顏色和性狀以及痰液量，對患者痰液進行培養，判斷有無感染發生。痰液培養操作前后消毒雙手，穿脫防護衣，如有患者感染，需將患者隔離，并且每日更換1 次呼吸管路。

1.3 觀察指標使用痰液培養皿觀察患者是否發生肺部感染，統計肺部感染發生例數和堵管例數。

1.4 統計學分析將數據納入SPSS 17.0 軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以±s表示，計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺部感染情況和堵管情況比較實驗組肺部感染率和堵管率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肺部感染和堵管情況比較[n（%）]

2.2 兩組機械通氣時間和護理時間比較實驗組機械通氣時間及護理時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣時間和護理時間比較（±s）

表2 兩組機械通氣時間和護理時間比較（±s）

3 討論

老年人身體各項機能逐漸衰退，免疫力、抵抗力等下降，極易出現冠心病、心絞痛、腦梗死、腦出血、高血壓等疾病，當老年患者病情危重時，極易出現氣道阻塞、呼吸衰竭等，導致腦供血不足，此時需要搭建人工氣道，為保證和提高患者呼吸系統正常工作，確保呼吸順暢，在搶救過程中為患者建立人工氣道，保障呼吸，促進排痰，是關鍵性治療措施[4～6]。及時建立人工氣道，能夠有效清除患者的氣道分泌物，改善患者臨床癥狀，在一定程度上避免發生惡心、嘔吐、腹脹和腸梗阻等并發癥[7]。由于吸入氣體濕化由氣管支氣管樹完成，建立人工氣道后，避開了支氣管對氣體的濕化作用，使呼吸道黏膜變得干燥，可能出現呼吸道黏膜損傷。機械通氣量的增加會加快患者呼吸道黏膜水分蒸發速度，并且在氣道濕化不充分的情況下會加重患者呼吸道的干燥程度。同時吸痰管在帶出時會使氣管導管壁上粘留痰液，在機械通氣氣流作用下，將痰液中的水分吹干，形成痰痂。干燥的呼吸道黏膜會使分泌物更粘稠，從而增加氣管堵管的風險[8]。黃劍平等[9]的研究中也有闡述，進行氣管插管后，上呼吸道失去對氣體的過濾濕化作用，進入呼吸道的氣體干燥，水分較少，導致呼吸道熱量上升，氣管黏膜本身的水分蒸發加快，纖毛運動障礙，使分泌物不易被咳出或吸出，從而堵塞氣道，對機械通氣造成影響[9]。

建立人工氣道具有必要性，但是人工氣道容易形成痰痂，造成氣道堵塞，易發生肺部感染等，所以需要對人工氣道進行護理。傳統的護理過于分散，造成護理時間較長，因為沒有一套綜合性的流程，所以可能會遺忘步驟，進行吸痰操作時不考慮患者的感受和心理需求，患者疼痛程度增強，造成患者對吸痰的恐懼，抗拒吸痰。相比較傳統護理方式，集束化護理以人為本，護理過程中更體現人文性，在吸痰過程中給患者講述吸痰的作用和重要性、不配合吸痰可能造成的后果，以及吸痰帶來的不適反應。吸痰過程中動作需輕柔，減輕患者的痛苦程度，增加患者配合吸痰的積極性。集束化護理是一種優質的護理方法，在人工氣道管理中，實施集束化護理能夠實現精細化管理，從細節處著手，盡量降低相關不良事件的發生風險，從而提高治療過程中的安全性，并有助于提升臨床治療效果以促進患者康復[10]。集束化護理是根據患者病情制定的綜合性護理措施，在臨床護理過程中，針對患者病情及具體身體情況給予有針對性、科學有效且全面的護理手段，包括體位護理、氣管護理、口腔護理和飲食護理等，有助于減少并發癥發生[11]。此外，集束化護理有明顯特征，是一種針對性護理措施，是根據患者的實際情況制定的護理方案，因此能夠最大程度滿足患者需求，不具有強制性，集束化護理干預能有效提升患者治療、護理的可靠性[12]。如在震動排痰時，可以根據情況選用叩背或者體外震動排痰儀來幫助吸痰工作順利開展。在集束化護理的具體實施過程中，及時清理氣道分泌物并保持患者口腔清潔，有助于降低肺部感染的發生風險，并能夠保持氣道通暢，加強氣道吸引，有效降低患者出現咳嗽、呼吸道痙攣的發生率，再加以嚴格的無菌操作，盡量保證管路潔凈，從而最大程度降低患者肺部感染的發生風險，并保持管路暢通[13]。由此可見，集束化護理具有完整的工作流程，在護理前開始對護理工作進行計劃，使臨床護理科學化、合理化，增加臨床護理的質量以及工作效率，在老年患者氣管插管護理中，融合了老年群體的特殊性以及護理的專業性，降低了氣管插管并發癥的發生風險，從而促進疾病康復，縮短住院時間[14]。

本研究中使用無菌生理鹽水，濕化濃痰，當痰液特濃，生理鹽水濕化效果不明顯時，改用2%碳酸氫鈉溶液2～3ml，繼續濕化，增加吸痰效率，相比常規護理，集束化護理更能有效減少氣管堵塞。每次吸痰結束后培養患者痰液，可以發現患者是否肺部感染；在進行培養皿培養時，操作前后進行手消毒，穿防護服，減少培養皿中微生物來源，避免影響培養結果，還可以保護護理人員安全。對口腔嚴密消毒，減少誤吸，能夠有效減少肺部感染風險。在氣囊管理中，使用現代化電子器械智能化，能夠隨時清楚氣囊充氣量，維持氣壓平衡，減少了護理人員主觀判斷的不準確性。集束化護理通過細節把控和更加有效的方式，嚴格操作，感染情況明顯低于常規護理。在機械通氣時間上，因為氣管堵塞發生降低，吸氧效率得到了提高，減少對呼吸道黏膜的損傷。在護理時間上，由于集束化護理首先進行了方案的制定，對護理時間和護理過程都做了規劃，在方案上已經做了最快速有效的選擇，對分散的護理步驟和護理時間都進行了集中設計，大大縮短了護理時間。本研究顯示，常規護理的肺部感染率和堵塞率及護理時間明顯多于集束化護理。

綜上所述，集束化護理在老年危重患者人工氣道護理中，可以減少感染發生，降低因堵管引起的缺氧風險，減少機械通氣時間，降低呼吸道黏膜損傷程度，減少護理時間，控制患者因吸痰過程的痛苦時長，有利于提高患者生活質量，具有臨床推廣意義。