男性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者腰圍對合并2 型糖尿病的預測價值

王洪眉 吳峰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見的一種睡眠相關疾病，有研究表明，中重度睡眠呼吸暫停在40 歲以上的女性中的發病率為23.4%，男性為49.7%[1]。我國的OSAHS 患者人數最多，其次是美國[2]。長期的呼吸暫停導致高碳酸血癥和低氧血癥，引發的常見并發癥有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。OSAHS 是糖尿病的獨立危險因素[3]，已有研究表明，腹型肥胖指標腰圍對于OSAHS 合并2 型糖尿病有重要影響[4]。但OSAHS患者腰圍與2 型糖尿病的具體關聯仍不清楚。本研究通過分析男性OSAHS 患者的腰圍與合并2 型糖尿病的關系，探討OSAHS 患者腰圍對合并2 型糖尿病預測價值，為臨床醫師判斷OSAHS 患者是否合并2 型糖尿病提供一定的參考，便于早期干預，減少遠期并發癥，從而提高這部分人群的生活質量。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧2021 年6 月～2022 年5 月在我院睡眠診療中心經多導睡眠監測（PSG）確診的OSAHS 患者的臨床資料，綜合患者現病史、既往史、體格檢查及實驗室檢測結果，最終選取122 例男性OSAHS 患者納入研究。納入標準：①OSAHS 符合《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南（實踐版2018 年）》[5]的診斷標準，2 型糖尿病符合《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[6]診斷標準；②臨床資料完整；③年齡18～80 歲。排除標準：①肥胖低通氣綜合征患者；②中樞性睡眠呼吸暫停患者；③使用阿片類藥物或伴有其他睡眠疾病患者；④有致夜間呼吸困難的疾病，如支氣管哮喘急性發作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭等患者；⑤合并嚴重心、肝、腎疾病患者；⑥既往或目前正在接受持續氣道正壓通氣治療患者；⑦糖尿病急癥患者，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征。將122 例男性OSAHS 患者根據是否合并2 型糖尿病，分為OSAHS 合并2 型糖尿病組（合并組）51 例和OSAHS 組71 例。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 通過電子病歷系統收集患者的姓名、年齡、體重、身高、腰圍（測量方法：兩腿分開同肩寬，肋弓下緣和髂嵴上緣的中間平面），計算體質指數（BMI），收集患者的既往史（高血壓病、腦梗死、血脂異常）、個人史（吸煙史、飲酒史、城鎮居民和城鎮職工史）。

1.2.2 PSG PSG 是最常用的睡眠監測手段，是診斷OSAHS 最重要的方法[7]。我院睡眠診療中心采用德國Weinmann SOMNlab2 多導睡眠監測儀對患者進行整夜睡眠監測，記錄指標有腦電圖、眼電圖、肌電圖、鼻氣流、胸腹部運動、心電圖等。本次研究選取如下指標：呼吸暫停低通氣指數（AHI）、平均血氧飽和度（MSaO2）、最低血氧飽和度（LSaO2）、平均心率。

1.3 統計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量數據用均數±標準差（±s）表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；相關性采用Spearman相關分析；影響因素采用二元Logistic 回歸分析；繪制ROC 曲線，分析預測價值；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較合并組腰圍、BMI、高血壓病已治療比例與OSAHS 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組患者年齡和吸煙史、飲酒史、腦梗死、血脂異常患者比例比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組PSG 監測指標比較兩組AHI、MSaO2、LSaO2比較差異有統計學意義（P＜0.05），平均心率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者睡眠監測結果比較（±s）

表2 兩組患者睡眠監測結果比較（±s）

2.3 Spearman 相關性分析AHI 與BMI、腰圍呈正相關（r=0.349、0.367，P=0.000、P=0.000），與MSaO2、LSaO2呈負相關（r=-0.689、-0.683，P=0.000、P=0.000）。

2.4 OSAHS 合并2 型糖尿病的影響因素分析以OSAHS 合并2 型糖尿病為因變量，以BMI、腰圍、AHI、MSaO2、LSaO2、高血壓病已治療作為自變量，作二元Logistic 回歸分析，結果顯示：腰圍增大是男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病的危險因素，低BMI、高血壓病已治療是男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病的保護因素，見表3。

表3 OSAHS 合并2 型糖尿病的影響因素分析

2.5 男性OSAHS 患者腰圍對是否合并2 型糖尿病的預測價值ROC 曲線結果顯示，男性OSAHS 腰圍預測合并2 型糖尿病的曲線下面積分為0.689（95%CI：0.595～0.782，P=0.000）；腰圍的最佳診斷界值為96.5cm，對應敏感性為76.50%，特異度為50.70%，見圖1。

圖1 男性OSAHS 患者腰圍預測合并2 型糖尿病的ROC 曲線

3 討論

據報告在全世界有近10 億OSAHS 患者，一些國家的患病率超過50%[2]。一些大規模、橫斷面和流行病學研究表明，15%～30%的OSAHS 患者合并2 型糖尿病[8]。此外，隨著OSAHS 嚴重程度的增加，2 型糖尿病發病率、患者血糖控制更差的可能性也在增加[9]。OSAHS 和糖尿病之間的病理生理學聯系尚未完全闡明，可能與睡眠碎片化和總睡眠時間減少有關。一些橫斷面和縱向研究表明短睡眠時間（通常定義為少于6h 的睡眠）與2 型糖尿病風險增加相關[10]。睡眠剝奪可導致促炎狀態，白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的釋放增加，脂聯素水平降低，這些與胰島素抵抗相關聯[11]。有研究報道，限制健康年輕受試者的睡眠時間會導致葡萄糖代謝的改變，表現為胰島素敏感性降低，隨后糖耐量降低[12]。睡眠剝奪和片段化導致交感神經被激活，釋放的腎上腺素通過作用于β 腎上腺素受體，顯著降低組織對血漿胰島素水平升高的敏感性[13]。慢性睡眠限制似乎與夜間生長激素分泌的時間長有關，并且在睡眠開始前出現大量、爆發分泌，從而對葡萄糖調節產生不利影響[14]。由于交感神經激活機制以及生長激素和皮質醇分泌的改變，OSAHS 相關的睡眠碎片化和睡眠剝奪可能對胰島素敏感性產生額外的不利影響[15]。OSAHS 的標志性特征是間歇性低氧（IH），其特征是短暫的重復性去飽和循環，隨后快速復氧。Lee 等[16]在一項小鼠實驗中發現，慢性IH 暴露導致胰島素敏感性降低，這種影響在刺激停止后部分可逆。當細胞和血漿中氧化劑的產生超過抗氧化活性時，就會出現氧化應激狀態。IH 增強交感神經活性，并驅動氧化應激和慢性炎癥，這些可能導致糖代謝紊亂。缺氧還可能直接影響胰腺β 細胞、肝臟和脂肪組織功能，所有這些都與葡萄糖穩態有關；OSAHS 相關IH 通常與活性氧（ROS）物質的增加有關，被認為促進氧化應激，這可能引起胰島素抵抗和2 型糖尿病發展[17]。

在一項研究中對疑似OSAHS 患者行PSG 和隨后的口服葡萄糖耐量測試（OGTT），結果高達30.1%的AHI 大于10 次/h 的受試者發現了2 型糖尿病[15]。一項多元線性回歸模型研究提示AHI是胰島素敏感性的獨立負預測因子[18]。在患有OSAHS 的臨床人群中，未診斷的2 型糖尿病和糖耐量受損的發生率較高[15]。大部分OSAHS 受試者合并的2 型糖尿病未被診斷，強調了臨床和流行病學研究中嚴格篩查的重要性。糖尿病和OSAHS有一個重要的共同危險因素，即肥胖，所有這三種情況都會增加心血管疾病的風險。此前，已有橫斷面調查發現美國成年人中肥胖和嚴重肥胖的患病率持續上升[19]。肥胖，特別是中心性肥胖，是2 型糖尿病的重要危險因素。腹部肥胖指標腰圍敏感且獨立地預測2 型糖尿病的風險，美國建議預測2型糖尿病風險男性腰圍截止值為95cm[20]。事實上OSAHS 和2 型糖尿病可能還有一個超越了與肥胖的簡單共同聯系[21]。本研究發現，OSAHS 合并2 型糖尿病組患者的腰圍、BMI、AHI 顯著高于OSAHS組，MSaO2、LSaO2顯著低于OSAHS 組，相關分析示BMI 與AHI 顯著相關（r=0.349，P=0.000），與國外研究一致[22]。二元Logistic 回歸分析發現，腰圍增大是OSAHS 合并2 型糖尿病的危險因素，ROC 曲線分析腰圍增大對OSAHS 合并2 型糖尿病有一定的預測價值，與國內外研究一致[20，23，24]。腰圍增大與OSAHS 合并2 型糖尿病發生的具體機制仍不十分清楚，需要大量前瞻性臨床研究進一步證實，本研究為單中心研究，收集的患者臨床表型有限，今后需開展多中心大樣本研究，進一步驗證結論。希望進一步的研究能夠確定這兩種疾病之間更具體的病理生理學途徑，從而指導我們采取干預措施的時機和性質，以改善患者預后。

持續氣道正壓通氣（CPAP）是治療OSAHS 的標準方法，CPAP 治療對氣道施加正壓打開塌陷的氣道，從而消除患者睡眠中出現的氣道阻塞和氧飽和度降低。OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 治療的適應證與普通OSAHS 患者相同，輕度但臨床癥狀明顯或中重度（AHI＞15 次/h）無癥狀OSAHS患者均應接受CPAP 治療[5]。盡管到目前為止，CPAP 治療對糖尿病控制（降低糖化血紅蛋白）的效果尚未在2 型糖尿病患者中得到明確證明，但在早期糖尿病患者的治療過程中觀察到了有希望的結果[25]。需要進一步的大規模、隨機和對照研究來評估OSAHS 合并2 型糖尿病患者CPAP 長期治療及其對體重減輕和血糖穩態的可能影響。目前的研究結果支持OSAHS 與糖尿病前期、糖尿病之間的關聯，并建議在糖尿病和OSAHS 領域工作的醫療保健提供者應篩查出現一種情況的患者是否存在另一種情況[26]。早期評估阻塞性睡眠呼吸暫停患者的代謝異常，可降低心血管疾病風險，改善這些慢性疾病患者的生活質量[27]。

綜上所述，腰圍與男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病有相關性，腰圍增大可能對男性OSAHS 患者是否合并2 型糖尿病有一定預測價值。腰圍是臨床實踐中易得的指標，對于預測男性OSAHS 患者合并2 型糖尿病有一定指導意義。