運動想象訓練對腦卒中平衡能力影響薈萃分析

宋偉霞 呂雨梅

(1.衢州職業技術學院醫學院 浙江衢州 324000；2.哈爾濱醫科大學大慶校區護理學院 黑龍江大慶 163319)

目前，腦卒中分別占全世界居民死亡和致殘原因第二、第三位。據統計，全世界腦卒中發病率為76～119/10萬人。我國腦卒中發病率和每年首發人數分別為246.8/10萬人年、240萬人，70%～80%留有不同程度殘疾，日常生活能力（ADL)與平衡能力受損者分別占37%～55%、80% 。ADL與平衡能力可衡量患者的功能限制和獨立性水平。平衡障礙可能會造成肢體兩側差異并縮短支撐時間，限制身體活動，減緩步行速度。運動想象（MI）是指在沒有實際運動的情況下對某一動作進行精神上的執行，也被稱為“心理練習”，對要學習的運動或任務進行系統重復的心理想象。由于腦卒中患者通常無法進行特定動作，作為一種“再學習”方法，MI使患者通過認知來理解和執行運動任務指令，使其偏癱肢體來執行指令動作，促進患者康復。MI與常規康復訓練相結合可明顯改善腦卒中患者的ADL和平衡能力[1]。

一、資料與方法

1.文獻檢索方法

檢索英文數據庫和中文數據庫。中文檢索詞以CNKI 檢索詞為例，檢索策略為：#1 腦卒中或中風或腦血管意外或偏癱或腦梗塞或腦出血；#2運動想象療法或運動想象訓練；#3#1和#2。英文檢索詞以PubMed檢索詞為例，檢索策略為:#1 stroke OR cerebrovascular disease OR cerebral infraction OR cerebral hemorrhage,#2 motor imagery OR mental imagery OR kinesthetic imagery OR visual imagery OR mental practice OR mental training OR mental rehearsal,#3 #1 AND #2。

2.文獻納入與排除標準

（1）納入標準

①研究設計：納入的研究類型為運動想象療法對腦卒中患者日常生活能力或平衡能力的隨機對照研究(RCT)；②研究對象：臨床診斷明確、年齡≥18歲的腦卒中患者；③干預措施：對照組采用常規康復治療與護理，干預組在對照組的基礎上同時采用MI。對照組常規康復訓練包含物理療法、作業療法、運動療法等。干預組運動想象訓練內容包含視覺或動覺訓練等，具體干預時間、內容、形式等不限；④結局指標：分析改良Barthel指數（MBI）、Berg平衡量表（BBS）2個結局指標[2]。

（2）排除標準

①研究對象患有嚴重并發癥及意識障礙、認知障礙等不能配合的患者；②治療周期不清晰的研究；③重復發表或數據不全、無法獲取全文的文章。

3.文獻篩選與資料提取

①對所獲文獻去重；②初步篩選，排除與研究目的無關的文獻；③資料提取：包括干預措施、結局指標及評估偏倚風險的信息等[3]。

4.文獻質量評價

由2名研究者按照Cochrane協作網針對隨機對照試驗制定的評估標準，分別進行納入研究的質量評價。

5.統計學分析

采用Rev Man 5.3軟件對數據進行meta分析。對異質性來源采取敏感性分析[4]。

二、結果

1.納入研究的一般情況

根據檢索策略檢索到文獻2809篇（包含手動納入1篇），其中中文858篇，英文1951篇，剔除重復文獻（系統去除1253篇，手動去除245篇），剩余1311篇。依據標題和摘要刪除研究主題、研究設計、結局指標明顯不符合文獻1238篇，剩余73篇。進一步閱讀全文后去除66篇，納入參考文獻1篇，最終共納入文獻8篇。文獻篩選流程如圖1所示[5]。

圖1 文獻檢索流程圖

2.納入研究的質量評價

①隨機序列如何產生：6篇為低風險，均經隨機數字表產生序列；2篇無法判斷高低風險；②對隨機分配方案的分配隱藏：7篇均未見有關分配隱藏的描述；1篇為高風險；③對研究對象及干預措施采取盲法：4篇為低風險；4篇無法判斷高低風險；④對結果測評者采取盲法：7篇為低風險；1篇為高風險。⑤結局指標數據的完整性（失訪情況）：7篇為低風險，無數據缺失；1篇為高風險；⑥選擇性報告研究結果的可能性：7篇為低風險；1篇無法判斷高低風險；⑦其他方面的偏倚來源：5篇低風險；2篇無法判斷高低風險；1篇為高風險[6]。

3.結果

（1）日常生活能力評估

5篇文章采用改良Barthel指數（MBI）評估MI對腦卒中患者ADL的康復效果，共計221例患者，其中干預組患者110例，對照組111例。異質性檢驗顯示各研究間無異質性，選用固定效應模型對薈萃分析效應尺度進行合并，結果顯示，干預組與對照組相比，干預組的日常生活能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P＜0.00001）。因研究數量有限，未能做漏斗圖進行分析。

表1 納入研究一般情況

（2）平衡能力評估

3篇文章采用Berg平衡量表（BBS）評估運動想象療法對腦卒中患者平衡能力的康復效果，共計158例患者，其中干預組患者79例，對照組患者79例。結果顯示，異質性檢驗顯示各研究間有較大異質性（P＜0.00001），結果顯示干預組與對照組相比，干預組的平衡能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P=0.01）。對造成異質性較大的原因進行敏感性分析發現，干預組與對照組相比，干預組平衡能力顯著提高，且差異具有顯著性意義（P＜0.00001）。因研究數量有限，未能做漏斗圖進行分析[7]。

三、討論

平衡由前庭系統、視力和身體運動共同協調，是所有身體活動的前提，ADL助于家庭活動和維持健康，平衡功能障礙制約ADL，兩者與腦卒中患者的社會參與水平均呈正相關。與大量有關MI對腦卒中患者上肢功能影響的研究相比，該療法對腦卒中患者平衡能力影響的報道較少，加之隨著卒中后回歸家庭人數增加，現有康復訓練已不能滿足患者改善ADL所需，故探索MI對兩者的影響具有深遠意義。本研究主要探討了MI對腦卒中患者ADL和平衡能力的治療效果，分析結果與劉麗等研究結論相一致。經檢索，本研究共納入8篇隨機對照試驗，受試者共379例，其中5篇結局指標為MBI，受試者221例；3篇結局指標為BBS，受試者158例。對納入文獻進行統計分析結果表明，運動想象訓練對腦卒中患者的ADL和平衡能力均有積極影響，且差異顯著（P＜0.00001）。腦卒中康復的最終目標之一是通過訓練患者使其盡可能獨立進行日常生活活動，以確保患者獲得較高生活質量。本研究對5篇文獻[19,20,21,24,25]進行meta分析得出，MI可明顯改善腦卒中患者的ADL。

此次研究所得結論雖與以往多數研究相一致，但仍有一定局限性。①本研究納入文獻數量和樣本量相對較少，且結局指標僅限于用MBI與BBS進行測量；②未對MI的影響因素進行有效分析，如干預周期、受試者病程、樣本量差異等；③納入文獻質量等級為B，其中對于分配隱藏、雙盲較難實現，故結果的準確性還有待進一步考量。

本研究通過對MI運用于腦卒中患者ADL和平衡能力提高的研究進行薈萃分析，結果顯示MI可顯著改善腦卒中患者的ADL和平衡能力。經神經功能重塑，MI對腦卒中患者功能的恢復多為短期。本研究所納入文獻的干預周期均為2～8周，且干預時間多為15～20min。故今后應開展大樣本、多中心的相關研究，同時增加隨訪時間，以探討MI對腦卒中患者ADL和平衡能力的長期有效性。另外，擴展ADL和平衡能力的測量工具，采取標準化均數差（SMD）表示兩個結局指標。