中醫藥治療膝骨關節炎的臨床研究進展

李欣同

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)，又名膝關節骨性關節炎，是一種由膝關節軟骨病變、骨質增生所導致的疾病，臨床主要表現為關節僵硬、活動不便和疼痛難忍等[1]。在發病早期，膝骨關節炎的癥狀較為隱匿，因此患者易于忽視，一旦發病，疼痛難忍。目前，膝骨關節炎的臨床治療尚無明確有效的療法，西醫常用非甾體類抗炎藥、透明質酸鈉、COX-2抑制劑或氨基葡萄糖等進行治療，雖能短期改善癥狀，但副作用大、易產生耐藥性，無法長期服用。祖國醫學對膝骨關節炎有著深刻的認識。近年來，以中藥內服、針灸、推拿和熏洗為代表的中醫藥療法在膝骨關節炎的治療中取得良好的療效，得到患者的一致好評。為總結中醫藥治療膝骨關節炎的成果，筆者查閱近年來中醫藥治療膝骨關節炎的文獻并進行綜述。

1 中醫對膝骨關節炎的認識

祖國醫學認為，膝骨關節炎屬“骨痹”“痹癥”或“膝痹”范疇[2]。膝骨關節炎最早見于《素問·痹論》，其發病機制主要有以下幾種。

1.1 內在病機

1.1.1 肝腎虧虛 《中藏經》云：“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也”。指出腎臟受損與骨痹發病密切相關。腎主骨、藏精，腎虧損則骨無主、精不藏，膝關節無法得到腎精的滋養而屈伸不利、功能受損[3]。肝主筋、藏血，肝虧損則筋拘攣、血不藏，導致膝關節失去肝血濡養而關節勞損、功能退化[4]。人體隨著年齡的增長，肝腎易發生虧損，無法溫養筋骨、柔韌關節，致使筋疲骨弱、關節脆弱，于是痹病乃發。骨痹若無法得到緩解，會加劇膝關節活動障礙、變形、疼痛，最終引發膝骨關節炎。

1.1.2 氣虛血瘀 氣為血帥、血為氣母，氣血調和能有效保障機體的良好運行，是筋強骨壯、關節滑利的基礎[5]。《醫林改錯》云：“痹有瘀血”。氣虛血瘀會導致體內氣血運行不暢、瘀阻不行、脈絡不通，使得筋骨失養、關節僵硬，進而引發膝骨關節炎[6]。

1.1.3 脾虛失運 脾居中焦，主統血，為氣血生化之源。脾虛失運則影響機體的氣血生化和運轉，致使肝腎失養、精血不足，進而導致筋骨濡養不足[7]。脾虛還會導致濕濁聚內、水濕不化，濕氣流于四肢和關節，使得關節腫脹、疼痛和僵硬等，最終引發膝骨關節炎[8]。

1.2 外在病機

1.2.1 外邪侵襲 《素問·痹論》云：“風寒、濕三氣雜至，合而為痹。”風寒濕邪侵襲，使得機體氣血逆亂、傷腎入骨，致使筋骨關節變形、紅腫，進而生痹[9]。痰瘀侵襲，機體氣血不暢、血瘀痰濕、肝腎虧虛，致使筋骨麻木、則骨痹生[10]。

1.2.2 外傷勞損 《素問》云：“久立傷骨、久行傷筋”。在長期生活中，人體筋骨易發生勞損，進而引發膝骨關節炎[11]。此外，如若在生活中發生挫傷、撞擊、重壓等關節外傷，會進一步加劇膝關節血瘀氣滯、經絡受損，引發痹癥[12]。

2 中醫藥在膝骨關節炎治療中的應用

中醫對膝骨關節炎在長期的探索和治療中，將膝骨關節炎分為肝腎虧虛型、風濕熱痹型、風寒濕痹型和瘀血痹阻型4種。在膝骨關節炎的臨床治療中，要根據患者的病機病因及身體狀況，合理的選擇中藥內服、外敷、熏洗、針灸和推拿等治療方法，對膝骨關節炎有著良好的療效。

2.1 中藥內服 通過對患者中醫四診確定膝骨關節炎的中醫證型，辨證論治用藥選方，以湯劑或丸劑內服，幫助患者強筋健骨、滑潤關節，有效改善患者癥狀。

肝腎虧虛型在膝骨關節炎中最為常見，其用藥法則主要為溫補肝腎、通經活絡。何名江等人[13]以補益肝腎為原則用藥，對早期肝腎虧虛型膝骨關節炎患者給予補腎除濕方治療，經4周治療后結果顯示，補腎除濕方能通過調節患者IL-1β、TNF-α水平，來改善患者的膝關節功能，緩解關節疼痛，取得良好的療效。吳亞烽等人[14]以補益肝腎、益氣活血為用藥原則，采用除痹健膝湯治療，經1個月治療后，患者的VAS評分和Lysholm量表評分顯著下降，表明除痹健膝湯能有效改善患者疼痛，提高關節活動功能。

風寒濕痹型膝骨關節炎屬本痿標痹之癥，治療應遵循扶正卻邪、祛風除濕的用藥原則。馬威等人[15]以桂枝芍藥知母湯加減治療風寒濕痹型膝骨關節炎，結果顯示，該方劑能有效調節患者的TNF-α、IL-1β和IL-6水平，不僅改善患者的VAS評分和WOMAC評分，而且副作用小，治療有效率顯著高于單純使用雙氯芬酸鈉緩釋片治療的對照組。朱曉川等人[16]對風寒濕痹型膝骨關節炎發作期患者采用防風湯進行治療，結果顯示，防風湯能調節機體的IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、COX-2和hs-CRP，抑制關節發作期炎癥，改善患者的關節腫脹和疼痛。

風濕熱痹型膝骨關節炎屬正虛邪實之癥，由于機體正氣不足，風寒濕熱之邪侵襲并閉阻經絡關節所引起。治療應以清熱、解毒、溫陽、扶氣之法[17]。劉利濤等人[18]以宣痹湯加減治療風濕熱痹型膝骨關節炎，結果顯示宣痹湯加減能有效控制hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α 和MMP-3 水 平，抑制患者的急性炎癥反應，減輕關節腫脹、疼痛感，改善關節功能。

瘀血痹阻型膝骨關節炎，又名瘀血阻滯型，其病理特點是脾虛濕聚、瘀血阻絡、氣血虧虛，治療應以扶正怯邪、健脾除濕之法[19]。廖國平等人[20]以新傷丸治療瘀血阻滯型膝骨關節炎，經2周治療后結果顯示，新傷丸能有效改善患者的血液流變學指標，CRP和IL-1水平得到有效抑制，膝關節功能顯著增強，取得良好的治療效果。

2.2 中藥外用 中藥外用主要可以分為敷貼法、熏蒸法。對膝骨關節炎患者對癥選方，以敷貼或熏蒸療法，能取得良好的療效。

2.2.1 敷貼法 敷貼法是將中藥方劑制成貼劑或膏劑并敷貼于患處的療法。對膝骨關節炎患者對癥用藥，制作敷貼劑并于患膝處貼敷，使藥效直接作用于患處，起到活血化瘀、強筋健骨的功效。曹旭含等人[21]對膝骨關節炎患者給予復方南星止痛膏外敷治療。經治療后，患者的VAS評分和WOMAC評分均顯著降低，SOD、GSH和MDA水平顯著改善，表明復方南星止痛膏外敷通過參與調節患者的氧化應激，來降低患者的疼痛感，改善膝關節功能，提高治療效果。吳曉龍等人[22]對采用平樂壯骨膏外敷治療氣滯血瘀證膝骨關節炎患者，經治療30 d后，患者的VAS評分和關節腫脹度評分顯著降低，副作用小，取得良好的療效。

2.2.2 熏蒸法 中藥熏蒸是祖國醫學的重要內容，對膝骨關節炎給予中藥熏蒸，將藥物煮水后熏洗或霧化后作用于患處，能發汗解表、活血化瘀，對改善患者癥狀有著良好的作用。姜益常等人[23]以加減海桐皮湯對患處進行熏洗。結果顯示，加減海桐皮湯熏洗能有效改善患者的疼痛感，對膝骨關節炎療效顯著。楊濤等人[24]采用主動運動訓練聯合活血通絡方熏蒸膝骨關節炎患者，經30 d治療后，患者的疼痛感顯著減輕，膝關節功能得到有效改善，取得良好的治療有效率。2.3 針灸療法 針灸在膝骨關節炎治療中得到較為廣泛的應用。針灸治療膝痹能通絡活血、補氣祛濕、強筋健骨。現代醫學研究認為，對膝骨關節炎患者實施針灸治療，能促進血液循環、消炎止痛，對改善膝關節功能有著很好的作用[25]。

2.3.1 針刺療法 通過對患者四診精選不同的穴位予以針刺，能有效改善膝關節功能。主穴以膝周局部的穴位為主，包括足三里、阿是穴、血海、梁丘、陰陵泉等。配穴可依據不同的證型去選取相應的穴位。曲冰等人[26]對慢性膝骨關節炎患者給予針刺治療，結果顯示針刺不僅能有效改善膝關節功能，減輕膝關節病理變化，還能改善患者腦功能。

2.3.2 溫針灸 溫針灸是將針刺與艾灸聯合治療的療法。留針時將艾絨搓團捻裹于針柄上點燃，通過針體將熱力傳入穴位，對膝關節炎的療效顯著。秦娟[27]研究顯示，溫針灸能調節寒濕型膝骨關節炎患者的IL-1、TNF-α水平，減輕患者疼痛感，增強患者的膝關節功能。

2.3.3 電針療法 電針是指利用電針儀與刺入穴位的針相連，同時發揮針刺和電擊對穴位的刺激以實現治療目標。對膝骨關節炎患者給予電針治療，能幫助患者舒氣通絡、活血化瘀，實現筋強骨壯、關節滑利的治療目標。羅芳芳等人[28]研究顯示，疏密波治療膝骨關節炎效果最佳。黃冬娥等人[29]研究發現，電針治療膝骨關節炎能有效提高關節液中TGF-β1含量，促進關節軟骨修復，改善關節功能，緩解關節疼痛。

2.4 推拿療法 采用推拿療法治療膝骨關節炎，通過推、拿、提、捏、揉等手法，有調和陰陽、扶正祛邪、扶傷止痛、推行氣血、疏通經絡等效果[30]。艾健等人[31]研究認為，推拿能增強肌肉力量、改善步態、糾正重力線，提高膝關節穩定性。丁旭童等[32]對膝骨關節炎患者給予“脊-盆-膝”整體診療模式的推拿手法治療，結果顯示該推拿手法能有效改善下肢力線，減輕膝關節疼痛及僵硬程度，取得良好的治療效果。

2.5 中醫綜合療法 對膝骨關節炎患者綜合應用多種中醫療法進行治療，療效更加顯著。在臨床實踐中，采用中藥內服聯合外敷、中藥聯合按摩、中藥聯合針刺、中藥聯合穴位注射、針刺聯合理療等療法，更利于提高臨床干預的針對性、有效性。楊崇等人[33]以推拿聯合加味扶元榮骨湯治療膝骨關節炎患者，結果顯示該療法能有效調節患者的免疫機制，減輕炎癥反應和氧化應激，改善骨代謝指標，增強膝關節功能。呂娜等人[34]對膝骨關節炎給予針刺聯合艾灸治療，結果顯示，針刺聯合艾灸通過調節MMP-9、TIMP-1 的動態平衡，來改善骨代謝、減少關節腔積液和減輕滑膜水腫，療效顯著。姜洪順等人[35]對寒濕痹阻型膝骨關節炎采用溫絡療痹湯聯合驅寒化瘀貼進行治療，結果表明，該療法能有效改善患者的炎性因子和疼痛感，對膝關節功能有著非常好的改善作用。白永生等人[36]以對肝腎不足型膝骨關節炎患者給予溫針灸聯合補腎壯筋湯治療，結果顯示，溫針灸聯合補腎壯筋湯能有效降低患者的VEGF水平，抑制炎性因子，提高FGF-2、TGF-β水平，療效顯著。張曉南等人[37]對陽虛寒凝型膝骨關節炎患者采用益腎壯骨湯聯合中藥外敷、溫針灸治療，結果顯示，以中藥內服、外敷聯合溫針灸能有效調節患者的MMP-3水平，改善患者的膝關節功能。

綜上所述，中醫藥治療膝關節炎的療效顯著且安全可靠。在臨床實踐中，根據膝骨關節炎患者病情，精選內服、外敷、針灸、推拿或綜合應用多種療法，幫助患者調節炎癥因子，緩解疼痛，改善膝關節功能。醫務工作者應不斷加強對膝骨關節炎的研究，為膝骨關節炎患者提供更加安全、有效和快速的治療方法。