經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折的療效

付 穩 郭巖鳳

(首都醫科大學密云教學醫院 北京 101500)

跟骨骨折多由高處墜落傷或交通事故等高能量損失所致，70%～75%累及關節面，一般需要手術治療[1]。目前跟骨骨折多采用經典的外側L形入路內固定治療，該入路能充分顯露術野，骨折復位方便，但L形切口拐角處發生皮緣壞死或感染等并發癥的概率較高[2]。近年來文獻報道經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折取得了良好的臨床效果[3][4]。本研究對2017年6月～2020年12月我科采用經跗骨竇入路內固定和經典外側L形切口入路內固定治療的48例跟骨骨折患者資料進行回顧性分析，比較兩種入路的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料

納入標準：①年齡18～70歲；②SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；③單側新鮮骨折。排除標準：①不能獨立完成評估問卷；②病理性骨折；③伴神經損傷；④手術部位存在軟組織感染；⑤伴發同側足、踝部骨折。本研究納入48例，根據手術切口入路不同將患者分為兩組。①觀察組：采用跗骨竇入路，24例，男18例，女6例，年齡29～68(44.5±10.2)歲；高處墜落傷19例，交通事故傷5例；Sanders分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。傷后至手術時間5～17天(8.2±2.8)。②對照組：采用經典外側L形切口入路，24例，男20例，女4例，年齡24～69(45.4±11.3)歲；高處墜落傷18例，交通事故傷6例；Sanders分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型11例。傷后至手術時間5～14天(8.1 ±2.0)。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備

入院后完善檢查，抬高患肢，48h內間斷冰敷，指導功能鍛煉，給予皮下注射低分子肝素抗凝等治療，合并高血壓、冠心病、糖尿病等內科疾病患者，請相關科室會診協助調整。常規攝踝關節正側位及重建CT。待足跟腫脹消退，外側皮膚出現皺紋征后手術，術前30min預防應用抗生素。

1.3 手術方法

腰硬聯合麻醉或全身麻醉。患者側臥位，患肢大腿常規使用充氣止血帶止血。①觀察組：采用經跗骨竇入路內固定，在腓骨尖下約1cm處向第4跖骨基底部做一橫切口，切口不超過腓骨后緣，暴露腓骨長、短肌腱并保護牽開，術中注意保護腓腸神經，銳性分離跟骨外側軟組織，充分顯露距下關節面。跟骨結節處鉆入克氏針，并向后下方牽引，復位跟骨長度和高度，骨膜剝離子向上頂起距下關節面恢復關節面的平整，撬撥滿意后克氏針固定，擠壓外側壁復位跟骨寬度。C-臂機透視見跟骨復位良好后，選擇尺寸適當的跟骨鎖定鋼板，生理鹽水沖洗后，放置1根負壓引流管,逐層縫合切口。②對照組：采用經典的外側L形切口,從皮膚和皮下組織直接切入跟骨,全層銳性分離并掀起皮瓣，將皮瓣向近端提起,于外踝、距骨和骰骨上各打入1枚克氏針,然后用克氏針向上彎曲代替皮瓣牽引。利用克氏針牽引、骨膜剝離子撬頂、擠壓外側壁等，復位跟骨的長度、高度及寬度，恢復距下關節面的平整，C-臂機透視見跟骨復位良好后，采用跟骨鎖定鋼板固定。生理鹽水沖洗后，放置1根負壓引流管,采用Donati-Allgower縫合法縫合切口。

1.4 術后處理

術后繼續抬高患肢，預防性使用抗生素24h，并積極低分子肝素抗凝治療。術后48h內拔除引流管。術后第2天開始進行足趾屈伸及踝泵運動鍛煉。術后2-3周切口拆線。術后6～8周扶拐或助行器開始逐步負重行走，12～14周根據骨折愈合情況可完全負重。

1.5 觀察指標及療效評價

記錄手術時間、切口總長度、術中出血量及術后并發癥的發生情況，測量跟骨B?hler角和Gissane角，根據AOFAS踝-后足評分評價足踝關節功能。

1.6 統計學處理

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～23個月隨訪。

2.1兩組手術情況比較

手術時間、切口總長度、術中出血量:觀察組分別為55～115(72.7±14.9)min、3～6(4.7±0.9)cm、100～250(138.8±33.5)ml,對照組分別為50～120(83.3±14.6)min、9～12(10.2±1.0)cm、100～300(175.4±54.1) ml。各項指標觀察組均短(少)于傳統組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組影像學指標比較

跟骨B?hler角和Gissane角：觀察組傳統由術前5°～30°(17.0°±5.2°)、80°～118°(95．3°±8.2°)增大至術后22°～40°(30.0°±4.6°)、100°～140°(125．1°±7.9°)。對照組由術前10°～25°(16.7° ±3.9°)、75°～120°(94.7°±8.8°)增大至術后23°～38°(29.6°±4.3°)、101°～140°(125.5°±7.7°)。兩項指標兩組術后與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組療效比較

末次隨訪時，根據AOFAS踝-后足評分評價足踝關節功能，觀察組：優13例,良8例,可3例,優良率21/24;對照組：優12例,良8例,可4例,優良率20/24。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發癥情況

觀察組未發生傷口感染及皮膚壞死;對照組未發生傷口感染，出現切口皮緣轉角處部分壞死4例，經積極換藥后切口均愈合，切口裂開1例，經擴創換藥后獲得愈合，切口并發癥發生率為20.8%。兩組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

跟骨是足弓的重要組成部分，承擔著全身大部分重力，其往往受到垂直壓縮應力和剪切應力等高能量損傷，常導致跟骨塌陷、縮短等，大多為關節內骨折，手術治療目的是重建關節面，恢復跟骨的解剖形態，并術后早期功能鍛煉[5]。經典的外側L形切口入路具有良好的手術視野，能充分暴露骨折斷，便于骨折復位及內固定，并且學習曲線相對較短，因此外側L形切口入路被廣泛應用于臨床。但外側L形切口入路需要廣泛剝離和游離外側皮瓣，破壞了周圍軟組織的血運，易發生皮緣壞死、切口裂開及感染等并發癥[3]。

隨著微創技術的發展，經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折也取得了滿意的臨床效果[4]。與外側L形切口入路比較，經跗骨竇入路內固定有以下特點：①切口小,避免了切口轉角，血液供應破壞小,能有效減少切口皮瓣壞死或切口裂開不愈合等發生的概率。本研究中觀察組未發生切口皮瓣壞死或不愈合等并發癥;②暴露范圍精確,手術時間短;本研究結果顯示,手術時間、切口總長度及術中出血量觀察組均短(少)于對照組。③小切口聯合微型鋼板能減少對周圍組織的刺激,降低了術后局部頑固性疼痛或肌腱炎等發生的概率。但采用經跗骨竇入路內固定需注意：①術前CT檢查,明確骨折類型,嚴格掌握適應癥。②顯露范圍有限，對于復位和固定SandersⅣ較困難，臨床僅適用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，對于SandersⅢ型要注意內側柱移位情況，移位較大,關節面粉碎時,修復難度增大,故需要謹慎選擇該手術方式。③術中需多次、多方向透視,保證關節面復位滿意。

本研究中兩組術后Bohler角和Gissane角均較術前改善,但兩組間比較差異均無統計學

意義,提示跗骨竇入路內固定能夠達到與外側L形切口入路內固定相當的復位程度。并且末次隨訪時，根據AOFAS踝-后足評分評價療效情況，兩組優良率比較差異無統計學意義,提示跗骨竇入路內固定能夠達到與外側L形切口入路內固定一樣的臨床療效。

綜上所述,經跗骨竇入路內固定治療跟骨骨折具有創傷小、切口并發癥少、手術時間短等優點，療效滿意。