從中醫病機角度探討膏方調治男性不育癥的策略

辛重強 景 華▲ 蔡宇鑫 董 莉 戚曉霞

1.中國人民解放軍海軍特色醫學中心中醫科，上海 200052；2.山東省威海市中醫院，山東威海 264200

男性不育癥是中醫門診的常見病和多發病，大部分患者病因不明[1]。世界衛生組織規定，夫婦未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥[2]。然而，男性不育癥并不是一個孤立的疾病，是由某一種或多種疾病和/或因素造成的，因此在治療上應該采取綜合治療，進而才能全面獲得康復[3]。

中醫對男性不育癥的診斷治療以及病因病機認識較早，已有悠久的歷史，古代中醫文獻稱之為“無子”“男子艱嗣”等，中醫經典古籍《黃帝內經》曾經提出了以腎為軸心的觀點，并確立了以先天之精為中心的生殖學說，隨著中醫學的不斷發展進步，已經積累了豐富的臨床經驗。膏方對于調理部分慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩定持久等獨特的優勢，對男性不育癥有一定的治療價值[4]。本文擬就男性不育癥的中醫治療策略與膏方調治探討如下。

1 “腎精虧虛”是男性不育癥的基本病機

腎藏精，主生殖，腎中精氣的盛衰直接關系人體的生殖功能和生長發育，因此腎中所藏的精氣虧虛是造成男性不育癥一個根本原因。中醫學認為，生命體來源于父母的生殖之精，《靈樞·本神篇》：“生之來謂之精”，《靈樞·決氣篇》：“兩精相搏；合而成形，常先身生，是謂精”，男子生殖之精的產生與腎的關系最為密切，《內經》認為“腎藏精，主生殖”[5]。根據一項流行病學調查顯示，樣本量高達2054例的男性不育癥患者中，中醫辨證分型屬腎虛型的有1261例，占病例總數的61.4%，說明腎虛在男性不育癥的病因中占主要成分[6]。

另外，男性不育癥還與其他臟腑有聯系。肝腎共同主司下焦，肝藏血，腎藏精，精血相生，乙癸同源，肝血不足則腎精匱乏，繼則水虧火衰；脾為后天之本，氣血生化之源。腎中之精屬于先天之精，它除直接有來源于脾胃化生的水谷精微，還會接受脾胃以外的其他臟腑的精氣并貯藏；另外“久病必有瘀”，瘀血阻滯不通，使局部臟器失于濡養而精液難化[7]。

2 注重病機，辨證論治，綜合調理

2.1 辨證論治，補腎同時不忘疏肝、健脾、祛瘀

辨證論治是中醫的特點和精華所在，法隨證立，方依法制，根據男性不育癥的病機—腎虛、肝郁、脾虛、血瘀四大類，治療上應該遵循補腎、疏肝、健脾、祛瘀。

2.1.1 補腎疏肝，精血同治 腎主水、肝主木，從基礎上腎與肝如同水與木一樣，有著相生的關系，又稱之為乙癸同源，所以其二者之間在生理、病理上的關系也很密切。另外，肝屬陰中之陽，腎屬于陰中之陰，并且它們的位置都屬于下焦。肝腎陰陽的相互協調、相互補助，對維持人體的正常功能、工作有重要作用，特別是在男性生殖這一方面顯得尤為關鍵，兩者相互影響。另外男性中青年時期喜怒憂思不定，情緒波動頻繁，易致肝失條達，疏泄失常，氣機郁滯，血行不暢。有研究顯示，從肝論治少、弱精子癥，其作用機制可能是通過抑制生精細胞及精子凋亡從而促進生精細胞及精子的發育和成熟[8]。臨床上常用補腎藥配伍川楝子、木香以行氣止痛，延胡索、桃仁等活血散結，肉桂用以溫肝腎來散寒邪，現代中藥藥理學研究也證明肉桂有擴張血管并促進血液循環的作用，同時能使血管的阻力下降，而一些體外實驗則證明肉桂中的甲醇提取物和桂皮醛有抗血小板凝集、抗凝血酶的作用。

2.1.2 補腎健脾，先后互滋 腎主生殖，為先天之本，脾主運化，為后天之本。《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能生。補腎不補脾，腎精無從而生，故補脾即補腎”?！镀⑽刚摗分赋觯骸罢鏆?、又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又說“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。由此可見，元氣是健康之本，脾胃則是元氣之本。脾胃傷，則元氣衰；元氣衰，則疾病始生。脾胃虛弱，水谷精微就無以運化，從而難以化氣生血，滋養其他臟腑，從而導致腎之生精功能減弱，因此健脾之法在男性不育的治療中亦有重要地位[9]。另外這里所說的健脾之法并不僅限于以往的益氣補脾，所有能夠促進脾胃升降的方法、增強脾胃功能的治法都屬于健脾法的范疇。臨床觀察補腎健脾法對少精子癥患者的精液質量、血清和精漿性激素水平的影響，發現補腎健脾法能通過影響血清及精漿卵泡刺激素、黃體生成素及睪酮的水平進而改善生精功能[10]。

2.1.3 補腎活血祛瘀，補而不滯 《醫林改錯》有言：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，腎臟的虧虛也可以導致瘀。腎陰不足會引起火旺，煎灼津血，致血枯絡滯而生瘀；腎陽虛失于溫煦，推動氣血也可致瘀。而瘀血阻絡，腎之陰陽不能外達全身，反之也會影響腎之功能的發揮。因此，補腎活血法亦是治療男性不育癥的常用方法。從現代醫學的角度講，補腎活血法的應用也有利于精索靜脈曲張型不育癥的恢復[11]，有改善生精微環境，降低精子凋亡率，改善精漿氧化應激狀態的作用[12]。

2.2 審因辨證，綜合調理

2.2.1 審因辨證，做到辨病與辨證相結合 為了提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果，臨床治療上要吸取中、西醫診治男性不育癥各自的優勢和特長。堅持辨病和辨證、診斷相結合，辨病是對臨床所表現出的一些癥狀、體征甚至實驗室檢查結果的全面分析，從而對疾病作出正確診斷。通過患者體征和實驗室檢查及其他相關檢查，排除梗阻性無精癥、睪丸功能不全等不適合中藥調治的病理類型。

而辨證則是對機體在疾病發展過程中某一階段的病理反映，包括病變之部位、原因、性質以及邪正關系，反映這一階段病理變化的本質，對其進行高度概括。故中醫藥治療男性不育癥辨證論治是其核心和主要方法，但由于現代物質生活豐富，人們生活和作息習慣有所不同，導致臨床辨證的錯綜復雜，加之證候容易變化，精子的調理周期長，這就需要及時根據證候的轉變做出治療的調整，不能拘泥于補腎、疏肝、健脾、祛瘀等任何一種方法，要機圓法活，綜合調治。

2.2.2 綜合調理，夫妻同治、調護結合 由于不孕不育是夫妻雙方的共同問題，所以在患者首次就診時，夫婦雙方應該一起就診。通過病史及各種檢查，明確不孕不育的問題到底出在夫妻哪一方，或是共同存在問題。如果女方也存在不孕的相關問題，應采取夫妻同治的診療措施[13]。

另外，從中醫整體觀念上講，人是一個統一的有機體。男性不育癥本身并非獨立的疾病，而是許多疾病或多種因素共同作用的結果。因此，在辨治男性不育癥過程中，無論采用西醫辨病還是中醫辨證，或是辨病與辨證論治相結合的方法，都應該重點強調整體觀念，樹立一個整體的治療思想，包括預防和養護也應得到與治療同樣多的重視。男性不育癥患者要養成良好的生活習慣，避免有害因素的影響，保持心情舒暢，消除過分急迫的精神壓力等[14]。

3 男性不育癥的膏方調治

由于人體生精周期的限制，利用中醫藥來治療男性不育癥的療程往往比較長，中藥湯劑治療的依從性相對較差，長期使用中成藥又有價格偏貴的弊端，因此，在治療男性不育癥時探索中藥新劑型——膏方，其在男性不育癥的治療方面具有諸多優勢[15]。膏方對于調理慢性疾病有便于吸收、方便服用、藥力緩和、穩定持久等獨特的優勢，在男性不育癥調整上應審查病機，根據男性不育癥腎精虧虛的基本病機，可以補腎固精為基本治法，隨證調整，兼顧疏肝、健脾、祛瘀等治療法則[16]。

而膏方中的輔料，如常用的阿膠、鹿角膠、龜板膠，這些膠類藥的加入不僅有助于收膏，其本身也具有滋陰補陽的作用，比如阿膠可以滋陰補血潤燥，能治療血虛引起的各種病癥，并能通過補血增強機體免疫功能，改善睡眠，從而達到綜合調護人體的作用。臨床研究也表明，膏方具有調和陰陽、充盈天癸的作用，經膏方調治后，患者的精液常規結果中前向運動精子數目較治療前明顯增加[17]。

4 典型病例

患者，男，43歲，銀行職員，結婚16年已育1女，欲要二胎，就診前近一年內性生活一直未避孕，未受孕，遂于2020年6月8日就診，就診后了解到患者平素工作壓力大，性格內向，容易生悶氣，偶有腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，大便黏，小便黃，觀患者舌質暗，有齒痕，舌苔稍黃而厚，按脈弦滑。繼續詢問病史得知患者飲酒史20年，否認吸煙史，其愛人近年來月經不規律，經期提前，周期縮短，行經量少而紫暗，偶有血塊，帶下渾濁?；颊咦詭Ь悍治鼋Y果示：乳白色，量3 ml，液化時間＜60 min，pH值7.5；精子總數36×106個/ml，精子活力PR級精子（前向運動精子）28%，PR+NP級精子（前向運動精子 + 非前向運動精子）36%，正常精子率為3.12%?，F代醫學診斷：少弱畸精子癥。中醫診斷：艱嗣。辨證：肝郁腎虛兼有脾虛瘀熱。治法：補腎疏肝，健脾祛瘀。患者為外地居住且工作繁忙，復診困難，遂考慮膏方治療，方予：柴胡90 g、川芎90 g、白術90 g、枸杞子90 g、熟地黃300 g、山藥200 g、山茱萸200 g、茯苓150 g、丹皮95 g、枸杞子95 g、五味子95 g、菟絲子95 g、人參100 g、巴戟天90 g、肉蓯蓉90 g、仙茅90 g、淫羊蕾90 g、陳皮90 g、丹參150 g、當歸90 g、桃仁90 g。上藥共煎去渣，文火熬糊，入鹿角膠90 g、鱉甲膠90 g，烊化，再加入白文冰500 g，每服一匙。囑患者戒酒，增加體育鍛煉，避免熬夜，心情舒暢，同時囑患者愛人于婦科調理。

2020年9月15日復診：腰酸乏力，身體困倦不舒，陰囊潮濕，均有所好轉，自述近來由于工作繁忙，睡眠欠佳，舌質稍暗，齒痕漸消，舌苔稍厚，按脈弦滑。精液常規檢查：精液30 min內液化，計數39×106個/ml，精子活力PR級精子30%，PR+NP級精子41%，正常精子率為3.8%?；颊唣鲅獫u除，肝氣得舒，但脾腎仍虛，遂在原方基礎上加酸棗仁90 g、蓮子肉90 g、玉竹90 g，去桃仁90 g，用法同前。

患者復診膏方服用完未能按時就診，于2020年12月25日電話告知其妻已妊娠，之前癥狀也皆有緩解，囑患者可于第二年冬天再行進補膏方，以求維持身體平和之勢。

按：該患者已有生育史，說明患者身體整體情況尚可，但近期勞累，加之年齡等因素，精子狀態較差。根據四診信息判斷患者主要病機為腎精虧虛，同時具有肝郁脾虛的癥狀，考慮患者工作繁忙，不能按時就診治療，遂給予膏方調養。治療原則上遵循補腎填精的同時不忘疏肝健脾、活血化瘀，令其邪有出路，補而不滯。并在診療中注意關注患者配偶情況，根據具體情況建議夫妻同治。在個人生活習慣上詳細問診，對于不良的生活習慣給出一定的調整方案，幫助患者綜合調治。

5 小結

綜上所述，男性不育癥是一種病因病機復雜、臨床治療周期較長的慢性疾病。通過討論，更好地認識了男性不育癥的中醫病機和辨證立法依據，總結了辨病與辨證相結合、綜合調理、夫妻同治、調護結合的治療原則，以期對男性不育癥中醫治療思路的建立有所幫助。同時介紹了膏方治療男性不育癥的理論淵源和臨床實用性，可為臨床上中醫藥治療男性不育癥提供新的思路與方法。