帶狀皰疹后遺神經痛的聯(lián)合治療方式研究進展

安媛媛

南京市中醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210001

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）為帶狀皰疹最常見的后遺癥，其疼痛源于感覺神經的損傷，可表現(xiàn)為間歇痛、慢性痛或自發(fā)痛[1]。長期慢性不可忍受的疼痛，不僅影響患者的生活質量，還會對患者的情感造成不良影響，很多患者沒有及時得到最佳的治療，對治療的不滿程度很高。PHN的發(fā)病機制可能涉及下行調控系統(tǒng)功能障礙、外周敏化、中樞敏化、脊髓和大腦結構與功能的改變、離子通道改變、神經纖維傳導功能異常等機制[2]。目前PHN的治療主要包括藥物治療、介入治療、物理治療、心理治療等[3]，理想的方法是針對發(fā)病機制治療，既能降低疼痛，又能減少治療相關不良反應，使患者獲益。而在發(fā)病機制不明確的情況下，單一治療往往不能取得效果，因此國內外的研究者們探索了多種聯(lián)合治療方式，且取得了進展，本文就此進行綜述。

1 多種西藥聯(lián)合治療

目前推薦的一線治療藥物主要有鈣離子通道調節(jié)劑、三環(huán)抗抑郁藥及5%利多卡因凝膠貼片[4]，其他藥物包括阿片類藥物、糖皮質激素、神經妥樂平、曲馬多、A型肉毒毒素等。鈣離子通道阻滯劑普瑞巴林的不良反應主要包括頭暈、嗜睡、共濟失調、外周水腫等，若出現(xiàn)嚴重不良反應，應立即停用，并緊急處理。為減少單個藥物使用最大劑量引起的不良反應，常需多種藥物聯(lián)合治療，目前臨床探索出的聯(lián)合用藥方式，如5%利多卡因凝膠貼片聯(lián)合普瑞巴林、小劑量潑尼松聯(lián)合普瑞巴林、A型肉毒毒素聯(lián)合普瑞巴林，均可取得更好的臨床效果，且不增加甚至減少不良反應[5-7]。

2 西藥聯(lián)合介入治療

介入治療，是指在影像設備的引導下，在病變組織或神經周圍使用藥物或器械，通過化學、物理、機械等手段，以最小的創(chuàng)傷阻滯神經纖維的傳導，從而達到鎮(zhèn)痛目的的治療技術。PHN的介入治療主要包括神經阻滯和神經調控。

2.1 西藥聯(lián)合神經阻滯

神經阻滯（nerve block，NB）是指在神經根、干、叢、節(jié)的周圍注入局部麻醉藥或以局部麻醉藥為主的混合藥液，借助其抗炎、阻斷疼痛通路的作用，達到鎮(zhèn)痛的目的。神經阻滯能短暫阻斷神經傳導功能，在不對神經產生損傷的同時達到治療作用。單一藥物治療使用至最大劑量仍不能達到滿意效果時，常采用藥物聯(lián)合神經阻滯的方式。對于頭面部PHN，根據(jù)疼痛部位可選擇三叉神經節(jié)阻滯、星狀神經節(jié)阻滯等方式。有研究證實加巴噴丁聯(lián)合星狀神經節(jié)阻滯可發(fā)揮不同鎮(zhèn)痛機制的作用，提高鎮(zhèn)痛效果，加巴噴丁的作用機制可能與阻斷鈣通道、降低興奮性氨基酸的釋放、調節(jié)GABA受體活性、拮抗NMDA受體有關，星狀神經節(jié)阻滯可調節(jié)交感迷走失衡，改善頭面部血液循環(huán)，增強全身免疫功能，二者聯(lián)合效果確切且安全[8]。

對于胸背部難治性PHN，由于硬膜外阻滯操作簡單，技術成熟，且不需借助機器，藥物聯(lián)合連續(xù)硬膜外阻滯的方式成為常見鎮(zhèn)痛方式，二者聯(lián)合可顯著減輕患者的疼痛程度及焦慮情緒，并且不加重不良反應[9]。亞甲藍注射液有阻滯神經纖維電信號傳導的作用，可參與糖類代謝，對神經沖動的傳導及興奮產生極大影響，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，在連續(xù)硬膜外阻滯的基礎上應用亞甲藍胸椎旁神經阻滯能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，安全性更高[10]。此外，利多卡因肋間神經阻滯聯(lián)合加巴噴丁口服治療，不僅可阻斷皮膚最細感覺神經的纖維痛覺傳導，還有阻斷交感神經傳導的作用，使疼痛區(qū)域的血管擴張，從而可改善血液循環(huán)，減輕疼痛，改善睡眠質量[11]。對于凝血功能障礙及擔心其他穿刺造成血腫的患者，可采用豎脊肌平面阻滯聯(lián)合藥物治療的方式，超聲下容易識別橫突部位，其周圍無重要血管、神經分布，穿刺過程發(fā)生血腫、氣胸及神經損傷的風險較小，聯(lián)合口服藥物加巴噴丁可有效提高鎮(zhèn)痛效果，為凝血異常患者提供了治療新思路[12]。

2.2 西藥聯(lián)合神經調控

神經調控包括射頻、周圍神經電刺激、脊髓電刺激等治療方式。射頻治療模式包括脈沖射 頻（pulsed radio frequency，PRF）和 連 續(xù) 射 頻（continuous radio frequency，CRF），臨床上PRF較為常用，因其不會對痛覺和觸覺神經纖維造成熱凝損傷，患者耐受性好，疼痛緩解效果也好，并發(fā)癥和不良反應相對較少，但缺點是鎮(zhèn)痛時間短，患者常需反復治療[13]。有研究采用PRF聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后三叉神經痛，二者聯(lián)合可改善患者體內的神經肽水平，緩解疼痛[14]。而CRF雖疼痛緩解時間長，但其直接毀損神經組織，治療區(qū)域術后麻木感重，部分患者不能耐受，為了解決CRF術后麻木感較重的問題，有研究者嘗試使用低溫等離子射頻消融術，其不依賴熱效應，而是通過100～500 kHz射頻電場+特殊的雙極刀頭，生成有較大動能的低溫等離子體層，該離子體層能打斷分子鍵，切割或消融神經組織，使其分解汽化并通過穿刺通道排出體外，從而阻斷疼痛信號傳導，同時還有低溫皺縮凝固功能，在凝固過程中阻斷傳導溫覺、痛覺的細纖維，對傳導觸覺的粗纖維影響小，因此麻木感輕[15]。

當常規(guī)治療不能有效緩解疼痛時，脊髓電刺激（spinal cord stimulation，SCS）已成為疼痛科醫(yī)師的新選擇。SCS通過電極刺激激活抑制性中間神經元，間接阻斷痛覺傳入，減少中樞神經系統(tǒng)接收疼痛信號，從而減輕患者疼痛，改善患者睡眠質量。近年來，關于SCS的刺激模式、頻率、刺激部位等方面的臨床研究取得了較大進展，可采取的方式有神經根和背根神經節(jié)電刺激、周圍神經電刺激、皮下電刺激、高頻及爆發(fā)刺激等。對于PHN，國外多使用植入永久性電極進行治療，越早植入效果越確切，相對于神經毀損術后患者出現(xiàn)無法忍受的麻木感或致毀損后神經痛，SCS可避免對神經造成不可逆性損害[16]。與脈沖射頻相比，SCS不僅療效顯著，且見效迅速[17]。但是，由于SCS尤其是永久性電極植入費用較高，目前國內的研究多與帶狀皰疹神經痛有關，且多為單中心小樣本研究，并無明確規(guī)范，國外由于疫苗接種率高，所以研究PHN的樣本量也小，不過由于SCS有綠色、微創(chuàng)、效果確切且并發(fā)癥少等巨大優(yōu)勢，發(fā)展前景不可限量[16]。

3 西藥聯(lián)合物理治療

物理治療，是指針對人體功能障礙或病變，采用非侵入性、非藥物性的方式改善身體功能的方法。目前應用于PHN的物理療法主要包括臭氧、紅外線、微波、低溫沖擊治療等。

3.1 西藥聯(lián)合臭氧治療

臭氧治療PHN的方式有臭氧自血療法和臭氧注射治療。臭氧自血療法是將100～200 ml的自體血與適量抗凝劑和等量治療濃度的臭氧混合后再回輸體內的治療方式，聯(lián)合藥物治療PHN，較單獨使用藥物療效確切[18]。臭氧注射治療可注射的部位包括皮下、椎旁神經、穴位、硬膜外等。臭氧皮下注射直達病灶，可迅速緩解疼痛，有效減少組織充血[19]。椎旁神經注射臭氧是在椎旁神經阻滯的基礎上進行臭氧注射治療，對于老年患者，效果優(yōu)于單純的椎旁神經阻滯治療[20]。穴位注射是將藥物直接注入穴位的治療方法，可強化藥物作用，治療PHN時根據(jù)皰疹發(fā)病位置不同，選擇注射患側皮損相對應的夾脊穴和阿是穴，聯(lián)合脈沖射頻，效果顯著優(yōu)于單獨的射頻治療[21]。在硬膜外持續(xù)輸注消炎鎮(zhèn)痛液的同時，結合小劑量臭氧注射，能迅速緩解疼痛[22]。

3.2 西藥聯(lián)合紅外線治療

紅外線是利用高功率輸出高頻段光線投射到深部組織中，促使機體活性物質的生成，抑制交感神經興奮，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，促使創(chuàng)傷愈合，其熱效應還可促進滲出液的吸收，加速皰疹結痂，在PHN治療中效果明確，雖不能根治，但有無創(chuàng)、無痛、無感染、操作簡單、可重復治療的優(yōu)勢，西藥聯(lián)合紅外線治療PHN，效果確切[23]。

3.3 西藥聯(lián)合微波治療

微波是近年廣泛應用于臨床治療皮膚疾病的物理方法，作用機制與紅外線相似，可直接穿透人體進入神經組織內部，在皮膚表面產生熱效應傳輸至神經組織，可促使局部的血液循環(huán)，從而緩解局部水腫情況，還可以提升神經組織免疫能力，增強神經生長因子的表達，改善周圍神經的修復能力，緩解神經疼痛，聯(lián)合西藥不僅可以迅速緩解疼痛，還可提高PHN的治愈率[24]。

3.4 西藥聯(lián)合低溫沖擊療法

低溫沖擊療法近年在疼痛疾病的治療中應用逐漸廣泛，是利用低溫沖擊儀噴射出高壓超低溫的CO2氣體，在治療皮膚處形成干冰，利用干冰迅速升華帶走大量熱量，從而在短時間內使局部皮膚溫度瞬間降至2～4℃以下，低溫刺激受損的神經和組織，減慢痛覺的神經纖維傳導速度，甚至失去傳導性，從而阻斷疼痛。普瑞巴林聯(lián)合低溫沖擊療法可減輕PHN患者的疼痛，改善患者睡眠質量，提高生活質量，還可減少口服藥物用量，且效果優(yōu)于普瑞巴林聯(lián)合椎旁神經阻滯治療[25]。

4 中西醫(yī)結合治療

中醫(yī)的治療手段能減少PHN的發(fā)生率，同時安全性較高[26]，目前用于治療PHN的中醫(yī)方法主要包括中藥、針灸、埋線、穴位注射等。中藥能疏通經脈、補血活血，既有利于抑制病毒合成，又有利于提高機體免疫力，針灸可通過調理氣血、扶正祛邪、疏通經絡治療疾病。針灸是針法和灸法的聯(lián)合，包括針刺、電針、火針、麥粒灸、刺絡拔罐、雷火灸等。火針針刺觸發(fā)點聯(lián)合硬膜外神經阻滯治療頑固性PHN，可顯著減輕疼痛，改善睡眠、焦慮、抑郁等負面情緒，療效優(yōu)于單純神經阻滯[27]。針灸聯(lián)合臭氧治療PHN，較單獨使用臭氧治療可明顯提高療效，緩解疼痛、改善睡眠和情緒，緩解焦慮與抑郁[28]。中醫(yī)療法治療PHN效果顯著，并且不良反應少，但需辨證治療。

5 總結與展望

綜上所述，PHN的發(fā)病機制尚不明確，因此一種治療方式很難取得有滿意療效，聯(lián)合兩種或兩種以上方法可取得更好的效果，并且可避免使用大量藥物帶來的副作用。臨床醫(yī)生們也一直在探索新的治療方式，并且在不斷探索更多可能的聯(lián)合治療方式，以尋求最優(yōu)療效。治療PHN的方法很多，但目前并無特異治療方法，因此預防此病的發(fā)生尤其重要，對于60歲以上的人預防接種疫苗，提高免疫力，急性帶狀皰疹早期進行抗病毒治療等措施都可有效減少PHN的發(fā)生。臨床醫(yī)師還需提高早期診斷的意識，且遵循個體化、早期、綜合治療的原則。目前很多聯(lián)合治療方式研究樣本偏少，期待多中心、大樣本量的研究以及對發(fā)病機制的探索，早日找到根治方法。