帕金森病陰虛動風證、陽虛血瘀證診斷標準與療效評定標準(試行)

中國中西醫結合學會腦心同治專業委員會, 何建成, 萬海同, 李小茜,滕 晶, 孫 宏, 余 敏, 付 巍, 李文濤, 滕 龍

(1. 上海中醫藥大學, 上海, 201203; 2. 浙江中醫藥大學, 浙江 杭州, 310053;3. 山東中醫藥大學附屬醫院, 山東 濟南, 250014; 4. 西安交通大學第二附屬醫院, 陜西 西安, 710004;5. 上海市第七人民醫院, 上海, 200137; 6. 銀川腦心同治互聯網醫院, 寧夏 銀川, 750011;7. 上海市中醫醫院, 上海, 200071; 8. 浙江醫院, 浙江 杭州, 310013)

帕金森病(PD) 是以運動障礙為主的神經系統退行性病變，以靜止性震顫、肌張力增高、隨意運動減少和姿勢步態異常為主要特征[1-2]。本病為增齡性疾病，多發于中老年人。隨著人口老齡化的加劇, PD的發病率日益升高，是中老年人致殘的主要原因之一[3-4]。

大量現代文獻與臨床病案文獻的數據挖掘以及臨床研究[5-8]結果顯示，本病的病機屬于本虛標實，本虛為肝脾腎虧虛，臟腑功能失調; 標實為風、瘀、痰、毒互結，蘊塞腦竅所致，其中腎精虧虛為本病發病之始動機制，且貫穿疾病始終，痰瘀毒交阻為病情進展之關鍵環節，虛實夾雜為病情遷延的核心病機。PD分型(震顫型和僵直型)和分期(早期、中期、晚期)不同，證候亦不同，其中陰虛動風證是震顫型PD的核心證候，陽虛血瘀證是僵直型PD的核心證候。

中醫藥治療PD的優勢明顯[9-12], 但長期缺乏證候分型及療效的統一、規范的評定標準制約了本病辨證論治療效的提高。為推進本病的標準化、規范化研究，進而提升中醫藥臨床治療效能，專家組在病證結合原則指導下，基于前期基礎與臨床研究結果，并結合PD相關西醫學和中醫學診斷標準與專家共識[13-16]等，制定《PD陰虛動風證、陽虛血瘀證的診斷與療效評定標準(試行)》，并經專家組討論、論證、通過，以供參考。

1 診斷標準

1.1 西醫疾病診斷標準

PD的診斷參照中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組聯合中國醫師協會神經內科醫師分會帕金森病及運動障礙專業委員會制定的《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[17]。對所有核心運動癥狀的檢查按照統一帕金森病評估量表(UPDRS)中所描述的方法進行[18]。

1.2 中醫疾病診斷標準

PD屬于中醫學顫證范疇，其診斷參照中華全國中醫學會老年醫學會《中醫老年顫證診斷和療效評定標準(試行)》中的診斷標準執行[19]。

1.3 PD陰虛動風證診斷標準

(1) 主癥: ① 肢體震顫; ② 五心煩熱; ③ 盜汗。

(2) 次癥: 動作遲緩，肢體麻木，肢體疼痛，步履不穩，腰膝酸軟，煩躁易怒，頭暈，耳鳴，口渴，口苦，少寐，小便色黃，便秘。

(3) 舌象: 舌瘦、舌紅、少苔、無苔。

(4) 脈象: 脈弦、沉、細、數。

診斷依據: 具備主癥①及②③中任意1項，次癥3項，結合舌脈，并根據PD中醫證候量表與癥狀分級計分[20]。癥狀總分≥56分(百分制)即可診斷為PD陰虛動風證。其中輕度56～61分，中度62～80分，重度81分及以上。

1.4 PD陽虛血瘀證診斷標準

(1) 主癥: ① 肌肉強直; ② 動作遲緩; ③ 肢體疼痛; ④ 肢體麻木; ⑤ 畏寒怕冷。

(2) 次癥: 表情淡滯，步履不穩，腰膝酸軟，固定疼痛，疲乏無力，少氣懶言，嗜睡，健忘，情緒抑郁，頭暈，自汗，泄瀉，食冷不適，納差。

(3) 舌象: 舌胖大，舌淡白或青紫，舌有瘀點或瘀斑，苔白。

(4) 脈象: 脈澀、沉、結、代。

診斷依據: 具備主癥2項，次癥3項，結合舌脈，且根據中醫證候量表，癥狀總分≥27分(百分制)即可診斷為PD陽虛血瘀證。其中輕證27～40分，中等程度41～66分，重證67分及以上。

1.5 中醫癥狀分級計分法

PD陰虛動風證和陽虛血瘀證的中醫癥狀分級計分法參照下面方式進行。PD中醫證候量表及癥狀計分包括運動功能、精神情緒和其他癥狀。

運動功能包括以下癥狀。① 靜止性震顫: 無臨床表現為0分; 偶爾有小幅度震顫為1分; 幅度中度，間斷出現為2分; 幅度中度，多數時間出現為3分; 幅度大，多數時間出現為4分。② 步態異常: 無臨床表現為0分; 行走緩慢，但無慌張步態或者前沖步為1分; 行走困難，步態異常，但很少需要扶助為2分; 嚴重步態異常，需要扶助才能行走為3分; 即使予以幫助也不能行走為4分。③ 肌肉強直: 無臨床表現為0分; 頸部肌肉偶爾出現輕度強直為1分; 頸部肌肉經常出現輕度強直，肢體不明顯為2分; 頸部肌肉中度強直為3分; 頸部、肢體肌肉重度強直為4分。④ 動作遲緩: 無臨床表現為0分; 動作輕度減慢，擺動幅度正常為1分; 動作輕度減慢，可有動作幅度減小為2分; 動作中度減慢，動作幅度減小為3分; 動作明顯減慢，動作幅度減小為4分。⑤ 面部表情: 無臨床表現為0分; 極輕微的表情異常呈現面具臉為1分; 輕度而肯定的表情呆板為2分; 中度的表情損害，但仍能張嘴為3分; 面部表情完全消失，張嘴時幅度1.0 cm左右為4分。

精神情緒包括以下癥狀。① 情緒抑郁: 無臨床表現為0分; 經常悲觀但持續時間不長為1分; 悲觀和內疚時間比正常多，持續時間不超過1周為2分; 持續抑郁伴自主神經癥狀為3分; 持續抑郁伴自主神經癥狀和自殺念頭為4分。② 健忘: 無臨床表現為0分; 很少為1分; 有時為2分; 經常為3分; 總是為4分。③ 煩躁易怒: 無臨床表現為0分; 很少感到煩躁為1分; 感到煩躁但不輕易發脾氣為2分; 經常煩躁，愛生氣，可以控制為3分; 脾氣暴躁，無緣由生氣，不能自止為4分。

其他癥狀包括以下方面。(1)失眠: 無臨床表現為0分; 偶有入睡困難為1分; 經常入寐較難，或寐后易醒，每晚睡眠4～5 h為2分; 夜難入寐，或寐后易醒，每晚睡眠2～3 h為3分; 通宵不寐，每晚睡眠不足1 h為4分。(2) 嗜睡: 無為0分; 頭腦不清醒，昏昏沉沉為1分; 時時欲睡，有聲音即醒為2分; 時時欲睡，容易被叫醒為3分; 總是睡覺，睡眠時間久，不易叫醒為4分。(3) 畏寒怕冷: 無為0分; 輕微有冷感，注意始得為1分; 輕度冷感，隨季節變化為2分; 發冷，冷如泉水，夏季也明顯為3分; 極冷，冷如冰水，終年如此為4分。(4) 五心煩熱: 無為0分; 手足心偶然發熱，熱度輕微為1分; 手足心略感熱，注意始得為2分; 手足溫度高，可見汗出為3分; 手足心煩熱難耐，汗出多為4分。(5) 自汗: 無為0分; 有時會突然出汗，量不多，持續時間短為1分; 經常汗出，量不多，運動后汗出更明顯為2分; 出汗較多，輕微活動即加重為3分; 安靜時仍然大量汗出為4分。(6) 盜汗: 無為0分; 有時醒來會少量出汗為1分; 經常醒來伴有少量汗出為2分; 經常醒來時全身汗出，量較多為3分; 總是醒來時全身大汗為4分。(7) 頭暈: 無為0分; 偶爾會有輕微頭暈為1分; 間斷頭暈，持續時間不長為2分; 頻繁頭暈，持續持續時間長為3分; 頭暈劇烈，頭重腳輕，甚則暈倒為4分。(8) 耳鳴: 無為0分; 偶有輕微耳鳴，無明顯不適為1分; 間斷出現短暫耳鳴，持續時間短為2分; 經常耳鳴，持續時間較長為3分; 耳鳴劇烈不能自止為4分。(9) 肢體麻木: 無為0分; 偶有麻木感為1分; 輕度麻木感，揉按可減為2分; 時常感到肢體麻木為3分; 終日感覺肢體麻木為4分。(10) 疲乏無力: 無為0分; 偶有輕微乏力，對日常活動無影響為1分; 稍微乏力，仍可堅持體力活動為2分; 乏力較甚，勉強可從事日常勞動為3分; 肢體無力，無法進行日常活動為4分。(11) 少氣懶言: 無為0分; 偶然氣短，沒有不想說話情況為1分; 氣較短，有時不想說話為2分; 稍微活動則氣短明顯，經常不想說話為3分; 上氣不接下氣，無法進行日常活動，偶然說話為4分。(12) 肢體疼痛: 無為0分; 偶有輕度疼痛為1分; 常有疼痛，患者不覺痛苦為2分; 頻繁疼痛為3分; 劇烈疼痛為4分。(13) 腰膝酸軟: 無為0分; 偶有腰酸為1分; 間斷出現輕微腰酸，對活動無影響為2分; 經常腰膝酸軟，持續時間長，休息后可緩解為3分; 腰膝酸軟無法緩解，不能進行日常活動為4分。(14) 泄瀉: 無為0分; 偶然發生，大便稀，次數正常為1分; 偶然發生，每日2～3次為2分; 經常泄瀉，每日3～6次為3分; 持續泄瀉，每日6次以上為4分。(15) 便秘: 無為0分; 大便質硬，大便次數正常為1分; 偶有便秘, 2 d 1次為2分; 經常便秘, 2～3 d 1次為3分; 常年便秘難解, 3 d以上1次為4分。(16) 小便色黃: 無為0分; 晨起色黃為1分; 偶有色黃，次數不多為2分; 經常色黃，顏色較淺為3分; 常年色黃，顏色深為4分。(17) 食量: 正常為0分; 偶有不欲飲食，量無明顯減少為1分; 食欲欠佳，量減10%以上為2分; 食量減少30%以上為3分; 無饑餓感，量減 50%以上為4分。(18) 食冷不適: 無為0分; 偶然出現輕微不適為1分; 間斷出現，得溫則緩為2分; 食冷后總是不舒服為3分; 食冷后非常不舒服為4分。(19) 口渴: 無為0分; 輕微口渴，少量飲水即不渴為1分; 微渴，每日飲水2～3次，量不多為2分; 口干欲飲，每日飲水4～5次，飲水量4～5杯為3分; 時時欲飲，每日飲水6～7次，飲水量6～7杯或更多為4分。(20) 口苦: 無為0分; 晨起輕微口苦為1分; 偶然口苦，程度輕，持續時間短為2分; 經常口苦，每次持續時間在1周內為3分; 劇烈口苦，不能緩解，持續1周以上為4分。

舌色: 淡白、淡紅、紅、絳、青紫、瘀點、瘀斑。舌形態: 正常、胖大、瘦薄、顫動。苔質: 潤、干、裂紋、膩、少苔、無苔。苔色: 白、黃、黃白相間、灰黑。脈象: 弦、細、沉、數、澀、結、代。舌脈不計分，主要作為辨證重要依據。

2 療效評定標準

PD陰虛動風證、陽虛血瘀證的癥狀療效評定標準: 根據中醫證候療效評分、UPDRS進行評分。中醫證候療效=[(治療前積分-治療后積分)×治療前積分]×100%, 分為顯效、有效、無效、加重。