骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折手術治療研究進展

徐勝余 陳宏

隨著中國人口老齡化進程，骨質疏松癥患者日趨增多。骨質疏松癥是一種以骨量減少、骨微結構破壞和骨脆性增加的全身性骨病，臨床表現主要為骨折、骨痛和佝僂等［1］。骨折是骨質疏松最嚴重的并發癥，骨質疏松性骨折致殘致死率高［2］。脊柱是骨質疏松性骨折最好發的部位，其中胸腰椎骨折占骨質疏松性脊柱骨折的90%。骨質疏松性胸腰椎骨折（OTF）分為椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折。手術治療OTF的目的是緩解疼痛、復位傷椎、恢復脊柱生理曲度、解除脊髓神經壓迫、避免臥床并發癥和促進快速康復，手術治療仍是目前治療OTF的主要治療方式。骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折（OTCF）的手術方式以經皮穿刺椎體成形術（PVP）和經皮穿刺椎體后凸成形術（PKP）為主，PVP/PKP術具有微創、止痛迅速、穩定傷椎和術后恢復快等優勢，是治療OTCF的“金術式”［3］。然而，骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折（OTBF）因具有傷椎椎體高度丟失嚴重、椎體后壁破裂、骨折局部后凸畸形和椎管內骨塊占位等特點，用PVP/PKP治療術中骨水泥椎管內滲漏率高，且難以復位傷椎和糾正后凸畸形，術后易出現傷椎再骨折、鄰椎骨折、慢性腰痛和椎管內骨塊進一步移位壓迫脊髓神經等并發癥，導致療效不佳［4］。短節段椎弓根螺釘固定能夠較好復位傷椎和糾正后凸畸形，但椎弓根釘在疏松的骨質內把持力差，且復位后的傷椎椎體內遺留較大的骨缺損區（蛋殼椎），易造成螺釘切割，術后內固定失敗率高［5］。本文對OTBF手術治療研究進展作一綜述。

1 無脊髓神經癥狀OTBF手術治療

1.1 改良PKP術 為了降低骨水泥椎管內滲漏風險，孫育良等［6］采用2次骨水泥灌注PKP術治療OTBF，即第一次灌注團塊期中期的骨水泥封堵傷椎椎體骨折線，第二次灌注團塊期早期的骨水泥。與單次骨水泥灌注PKP術相比，手術時間、出血量、術中透視次數、VAS評分、ODI指數、傷椎前緣高度和椎體后凸角差異無統計學意義。而2次骨水泥灌注組骨水泥滲漏率10%明顯優于單次骨水泥灌注組骨水泥滲漏率38.46%。其認為PKP分次調制灌注骨水泥治療OTBF可獲得較好的臨床療效且能有效降低骨水泥滲漏。王凱利［7］采用第一次球囊擴張后，往傷椎椎體內填充小塊明膠海綿，隨后進行第二次球囊擴張擠壓明膠海綿至椎體周壁封堵骨折線，并分兩次注入骨水泥，第1次注入團塊期中期的骨水泥進一步封堵骨折線，第2次注入拉絲期后期的骨水泥的方法治療OTBF患者54例，術后隨訪（20.48±3.60）個月發現，術后3 d、末次隨訪時VAS評分、Cobb角較術前降低，傷椎前緣高度比顯著增加，骨水泥滲漏率22.22%，未出現骨水泥滲漏并發癥。其認為該方法治療OTBF取得較為良好的近期療效，且骨水泥滲漏得到較好控制。李濤等［8］采用體位復位結合PKP術治療OTBF患者40例，體位復位方法為患者俯臥位，墊高雙肩部、胸部及髂前上棘使腹部懸空，脊柱過伸位，C臂X線機透視下手掌適度下壓傷椎棘突，觀察傷椎高度及Cobb角恢復情況，復位完成后行PKP術。通過與經皮椎弓根螺釘復位內固定術治療OTBF患者比較，發現體位復位結合PKP組手術時間、出血量、住院時間均低于經皮螺釘組，Cobb角大于經皮螺釘組。其認為兩種術式均安全有效，各有優缺點，臨床應用還需根據患者訴求結合具體情況選擇。

1.2 網袋成形術（Vesselplasty，VP） 網袋是由一種高分子聚乙烯材料制成，具有良好的生物相容性和延展性，灌注骨水泥使網袋膨脹至設定體積后，骨水泥通過網眼向周圍線樣滲出，形成“洋蔥效應”，滲出的骨水泥與骨小梁間隙充分接觸鉚合后微觀絞索，形成“狼牙效應”。VP術通過“洋蔥效應”和“狼牙效應”減少骨水泥滲漏，且網眼前密后疏的設計又能減少骨水泥椎管內滲漏［9］。馮方等［10］對比VP術和PKP術治療OTBF的手術時間、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率、VAS評分、ODI指數、傷椎前緣高度和傷椎后凸Cobb角，發現VP組骨水泥滲漏率9.1%明顯優于PKP組的38.9%。其認為VP術和PKP術治療OTBF均可緩解患者臨床癥狀，部分恢復傷椎高度和糾正傷椎后凸畸形，但VP術能有效降低骨水泥滲漏率。TANG等［11］對比VP術和PKP術治療OTBF的VAS評分、ODI指數、傷椎高度、傷椎后凸Cobb角、骨水泥彌散和骨水泥滲漏率，發現兩種術式治療OTBF的VAS評分和ODI指數比較差異無統計學意義，但VP術恢復傷椎高度和糾正后凸Cobb角能力優于PKP術，VP組骨水泥彌散更好且骨水泥滲漏率3.3%明顯優于PKP組的16.1%。其認為與PKP術相比，VP術治療OTBF能有效減少骨水泥滲漏，更好地恢復傷椎高度和糾正后凸畸形。

1.3 跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術 跨傷椎椎弓根螺釘固定即為在傷椎上下鄰椎雙側置入椎弓根釘，通過釘棒能夠較為滿意地復位傷椎，同時傷椎成形用骨水泥填充傷椎復位后遺留的骨缺損區，能夠提供傷椎前中柱支撐，且骨水泥的“熱毒效應”可以毀損椎體內的神經末梢，緩解疼痛。傷椎前中柱支撐可以減少椎弓根釘應力，減少內固定失敗，而椎弓根釘固定又可以避免傷椎應力集中，降低傷椎再骨折發生率，二者具有力學互補優勢。陳孜等［12］對比跨傷椎椎弓根釘固定結合傷椎成形術和PKP術治療OTBF的手術時間、術中出血量、VAS評分、日本骨科學會（japanese orthopaedic association，JOA）評分、傷椎高度和傷椎Cobb角，發現跨傷椎椎弓根釘固定結合傷椎成形組手術時間長于PKP組，術中出血量大于PKP組，而VAS評分、JOA評分、傷椎高度和傷椎Cobb角均優于PKP組，且隨訪中未出現內固定失敗。其認為與PKP術相比，跨傷椎椎弓根釘固定結合傷椎成形術可以更好地矯正后凸畸形，恢復傷椎高度，緩解疼痛和改善脊柱功能。韓雷等［13］通過有限元分析比較跨傷椎椎弓根釘固定結合傷椎成形術與椎弓根釘結合傷椎置釘固定術治療OTBF的生物力學穩定性，實驗結果證明前者生物力學穩定性更強，可獲得比后者更小的內固定應力，能有效防止內固定失效。

1.4 經傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術 雖然跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術能夠較為滿意地復位傷椎和矯正后凸畸形，并且有效降低了內固定失敗率，取得良好療效，但與術后近期相比，中遠期傷椎椎體高度明顯降低，傷椎后凸Cobb角明顯增大，提示跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形維持傷椎復位效果的能力尚不足。為了維持中遠期傷椎椎體高度和矢狀面Cobb角，蔣偉宇等［5］考慮經傷椎椎弓根固定的6釘技術生物力學強度優于跨傷椎椎弓根固定的4釘技術，其對比傷椎固定結合成形與跨傷椎固定結合傷椎成形治療OTBF的手術時間、術中出血量、內固定失敗率、VAS評分、傷椎前緣高度比和Cobb角，發現兩組手術時間、術中出血量和術后各隨訪時間點的VAS評分無明顯差異，傷椎固定結合成形組內固定失敗率小于跨傷椎固定結合傷椎成形組，末次隨訪的傷椎前緣高度比和Cobb角均優于跨傷椎固定結合傷椎成形組。其認為對于OTBF，傷椎固定結合傷椎椎體成形與單純結合傷椎成形均能取得良好臨床療效，但傷椎固定結合成形更有利于維持術后傷椎高度和Cobb角，減少內固定失敗。翟偉峰等［14］通過生物力學實驗評估6釘內固定、4釘內固定結合傷椎骨水泥增強和6釘內固定結合傷椎骨水泥增強治療OTBF的穩定性，研究發現6釘內固定結合傷椎骨水泥增強的穩定性最強，生物力學性能最佳。

1.5 膨脹式椎弓根螺釘固定術 膨脹式椎弓根螺釘可在螺釘前端膨脹撐開約2 mm，增加釘-骨界面把持力，增強螺釘軸向拔出力。CHEN等［15］通過生物力學實驗發現，膨脹式椎弓根螺釘在骨質疏松椎體中可以提供相當于2 mL骨水泥注入聯合螺釘固定所能提供的抗拔出力，擁有良好的生物力學穩定性，且避免骨水泥滲漏風險。曹春風等［16］對比膨脹式椎弓根螺釘與普通椎弓根螺釘治療OTBF的手術時間、術中出血量、VAS評分、螺釘穩定性、脊柱融合情況、傷椎椎體前后緣高度改善情況和傷椎Cobb角，發現兩組手術時間、術中出血量、術后VAS評分、螺釘穩定性和脊柱融合無明顯差異，膨脹式螺釘組末次隨訪傷椎椎體前后緣高度大于普通螺釘組，傷椎Cobb角小于普通螺釘組。其認為膨脹式螺釘固定比普通螺釘固定在骨質疏松椎體中具有更好的穩定性，更能維持傷椎椎體高度和脊柱后凸Cobb角。

2 有脊髓神經癥狀OTBF手術治療

有脊髓神經癥狀的OTBF首先是脊髓神經減壓，然后固定骨折。崔冠宇等［17］采用椎體強化后椎弓根螺釘內固定術治療OTBF，在傷椎上下鄰椎進行骨水泥強化后置入椎弓根螺釘，不需椎管減壓的直接置入傷椎椎弓根螺釘，需椎管減壓的在完成椎管減壓后置入傷椎椎弓根螺釘，在骨水泥徹底凝固后安裝連桿，椎弓根螺釘間撐開復位，糾正后凸畸形，神經探鉤探查椎管，若仍有椎管內骨塊占位則用反向刮匙將其推向前方，確認無脊髓神經壓迫后行關節突間和后外側植骨融合。其納入25例患者中9例合并脊髓神經損傷，Frankel分級平均改善1～3級，所有患者術后VAS評分、ODI指數、后凸Cobb角和傷椎前緣高度丟失比術前有明顯的改善。其認為椎體強化后椎弓根螺釘內固定術治療OTBF疼痛輕、功能恢復好、骨折復位、后凸矯形好，并能防止矯形丟失。邱良等［18］認為切開復位減壓椎弓根螺釘內固定并釘道骨水泥強化治療有脊髓神經癥狀OTBF的手術創傷大，手術風險增加。其采用單側椎板開窗減壓聯合PKP治療42例有脊髓神經癥狀OTBF，先選擇骨折椎管占位較重的一側行椎板開窗，用“L”形骨銃將突入椎管的骨塊向前復位至椎體，然后雙側球囊擴張骨水泥灌注。3例骨水泥滲漏，但未出現脊髓神經損傷癥狀，所有患者術后VAS評分、椎管矢狀徑、后凸Cobb角和傷椎椎體前中后高度比值均較術前明顯改善。其認為單側椎板開窗減壓聯合PKP術治療有脊髓神經癥狀OTBF是一種安全有效的微創技術，術后椎體形態恢復良好，療效滿意。YAN等［19］采用經傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎PKP術治療24例有脊髓神經癥狀OTBF，先傷椎單側及上下鄰椎雙側置釘，傷椎置釘側上棒撐開復位，傷椎未置釘側行PKP術后置入椎弓根釘，上棒撐開復位，全椎板或半椎板切除行椎管減壓，并用“L”形骨銃復位突入椎管的骨塊。所有患者術后VAS評分、ODI指數、傷椎椎體高度和后凸Cobb角均較術前明顯改善。其認為經傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎PKP術是一種治療有脊髓神經癥狀OTBF的有效術式，具有三柱重建、出血少、手術時間短和恢復快等優勢。

3 小結與展望

OTBF的手術治療包括無脊髓神經癥狀OTBF的手術治療和有脊髓神經癥狀OTBF的手術治療。（1）無脊髓神經癥狀OTBF手術治療：手術目的為緩解疼痛、復位穩定傷椎和恢復脊柱序列。PKP術骨水泥椎管內滲漏風險大，椎弓根螺釘固定失敗率高，這兩種術式現已較少采用。改良PKP術和跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術因能取得較好的臨床療效和影像學結果，現在臨床使用普遍。近年來網袋成形術的出現進一步降低骨水泥滲漏率，經傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術的應用更有效維持術后傷椎高度和失狀位排列，目前這兩種術式在臨床已逐步推廣應用，或將逐漸取代改良PKP術和跨傷椎椎弓根螺釘固定結合傷椎成形術。因無法保證所用膨脹式椎弓根螺釘均可膨脹至2 mm直徑，且對一次置釘成功率要求高，膨脹式椎弓根螺釘固定術的臨床應用仍未普及。（2）有脊髓神經癥狀OTBF手術治療：手術目的在緩解疼痛、復位穩定傷椎和恢復脊柱序列的基礎上增加脊髓神經減壓。根據脊髓神經減壓后脊柱穩定性和脊柱序列，可選擇單純傷椎成形、傷椎成形聯合椎弓根螺釘固定或骨水泥強化椎弓根螺釘固定。