胸骨拉鉤在劍突下胸腔鏡全胸腺切除手術中的應用

郁喆 彭勇 戴春雷 單月宏 楊健 許經偉

經過數十年的探索與實踐，胸腔鏡技術已廣泛應用于胸外科的各類手術中。對于前縱隔腫瘤患者，胸腔鏡全胸腺切除手術已成為主流術式。從胸骨正中剖胸入路到側剖胸經肋間入路，發展到如今廣泛應用的經劍突下入路，為術者提供更清晰的視野和更加方便的操作，也給患者帶來更小的創傷、更輕的疼痛、更隱蔽的傷口、更短的住院時間等諸多益處［1-2］。在該手術中，對于某些體型較肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷、小胸腔等特殊情況的患者，術中胸腺上級及雙側膈神經的暴露較其他患者更困難［3］。本文探討胸骨拉鉤在劍突下胸腔鏡全胸腺切除手術當中的應用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年3月至2021年12月南京醫科大學附屬蘇州醫院全身麻醉下行劍突下胸腔鏡全胸腺切除術患者25例，男11例，女14例，年齡20～68（51.08±4.44）歲。術中均使用單側胸骨拉鉤懸吊法抬舉胸骨。納入標準：①術前MASAOKA法分級＜3級；②術前充分告知具體手術方式、手術風險及預后，取得患者及家屬書面同意；③充分評估心肺、肝腎、凝血功能等正常，能耐受該外科手術。排除標準：①患者或家屬拒絕劍突下手術；②縱隔腫瘤侵犯周圍器官、組織，或已有遠處轉移。術前均完善胸部CT平掃+增強、肺功能、血常規、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能、相關腫瘤指標、心電圖、腹部CT等檢查，充分術前準備，排除手術禁忌。

1.2 手術過程 患者平臥位，全身靜脈麻醉，口插單腔氣管插管接呼吸機，雙下肢分開呈“人”字位。主刀醫師立于患者雙下肢之間，扶鏡手立于患者右側。消毒鋪巾后，取劍突下縱向切口約3 cm，主刀手指在腹直肌外側貼胸骨后向患者頭側鈍性游離出一空腔，放入1.2 cm直徑Torcar作為觀察孔，置入30°高清胸腔鏡。在胸腔鏡監視下，于雙側鎖骨中線與肋弓交界處切開皮膚約0.5 cm，皮下穿刺置入0.5 cm直徑Torcar至游離空腔內，作為操作孔，勿穿刺損傷腹肌。其中術者左手持抓鉗，右側持超聲刀。一側操作孔Torcar排氣開關對外開放，用于排除胸腔內電凝燒灼產生之煙霧。超聲刀沿胸骨后游離、切開雙側肺底胸膜進入胸腔，觀察孔Torcar接入CO2氣腹機，并開啟氣腹肌輸出CO2（壓力設定為8 cmH2O），建立人工氣胸，壓力促使雙側肺臟自然塌陷，初步暴露手術視野，并適當分離胸腺與胸骨間的粘連。在胸腔鏡直視下，于患者胸骨右緣第三肋間緊靠胸骨穿刺、置入“L”形胸骨拉鉤，固定、向上抬舉胸骨（抬舉高度因人而異，能清晰暴露手術操作視野即可，術中隨時可再調整），注意避免損傷右側乳內動靜脈。超聲刀游離雙側胸腺下極，沿雙側膈神經內側約1 cm分離胸腺側面，向上游離胸腺上極至無名靜脈水平，游離、切除全部胸腺組織（包含腫瘤），通過觀察孔完整取出。徹底止血，撤除胸骨拉鉤，鼓肺排氣后縫合關閉各個切口。考慮到留置胸管有諸多缺點［4］，選擇不留置胸管。

1.3 術后情況 所有患者術畢蘇醒返回病房后即行床邊胸片檢查，觀察有無大量氣胸、血胸等并發癥。術后常規補液、鎮痛、霧化化痰、止血等治療，鼓勵早期下床活動。手術為I類切口，如無明顯肺部感染證據，一般不使用抗生素。

2 結果

25例患者中均手術順利，未出現中轉正中剖胸情況。住院時間（7.68±1.53）d，腫瘤最大直徑（4.962±0.91）cm。病理類型：胸腺瘤11例，胸腺囊腫7例，結節性甲狀腺腫1例，支氣管囊腫2例，胸腺血管瘤3例，胸腺增生1例。有2例患者出現胸骨下切口愈合延遲，致住院時間延長，考慮原因為電刀過度灼燒皮膚所致。所有患者術后隨訪1～46個月，生存率100%。

3 討論

前縱隔腫瘤，是以腫瘤所在解剖位置位于前縱隔而命名的一類腫瘤，可分為原發腫瘤和轉移性腫瘤，其中前者占絕大多數。常見原發腫瘤，可包括以下病理類型：胸腺瘤、畸胎瘤、支氣管囊腫、心包囊腫等，以良性腫瘤居多。患者一般無明顯不適主訴，常在體檢查胸部CT時發現、診斷，一旦診斷明確后，大多數縱隔腫瘤需要外科手術治療。

對于前縱隔腫瘤切除手術的早期探索中，經歷了胸骨正中縱劈、胸骨橫斷、一側剖胸等手術入路［5］。電視胸腔鏡技術的出現，使得側臥位單側（左或右）經肋間胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術迅速推廣，但該術式對于胸腺上極、無名靜脈、對側膈神經的暴露效果不夠理想，易產生根治范圍不夠、腫瘤組織殘留、血管損傷后止血困難的風險［6-7］。而雙側胸腔鏡手術的出現似乎可以解決上述問題，但同時帶來患者術中需變換體位、術后疼痛加重、手術創傷較大等新問題。近年來，經過胸外科醫師們的探索、實踐，經劍突下入路的胸腔鏡手術解決了這些問題，加用CO2氣腹機建立人工氣胸、胸骨拉鉤抬舉胸骨等方法，使術中對于雙側胸腺上極、雙側膈神經的暴露更佳，特別適用于肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷及小胸腔患者，還提供了創傷更小、切口隱蔽、術后疼痛較輕等優勢。另一方面，在手術操作時，一旦不慎損傷重要血管如無名靜脈、上腔靜脈、頸總動脈、鎖骨下動脈等，或不慎切破心包損傷心臟，常會導致大量出血，此時應當停止CO2輸入，避免大量CO2入血導致高碳酸血癥甚至空氣栓塞可能。而一旦停止CO2輸入，同時大量出血則必須應用吸引器吸血，雙肺會因呼吸機通氣和吸引器抽吸作用而膨脹，從而影響手術暴露，給壓迫、止血、修補帶來困難。此時，胸骨拉鉤可以較為有效解決這一問題，抬舉胸骨，增加胸骨與心包間的空間，便于主刀醫師及時壓迫出血處，并試行修補血管。另外，即便胸腔鏡下止血困難，也可以給助手中轉正中剖胸止血創造條件，在縱鋸胸骨前及時撤除胸骨拉鉤即可。

使用單側胸骨拉鉤的劍突下胸腔鏡全胸腺切除術的優勢：（1）與不使用拉鉤相比，可將胸骨抬舉5cm左右，充分暴露前上縱隔的解剖結構，使手術視野更加良好，減少副損傷可能，有利于徹底清掃全胸腺及腫瘤組織。（2）胸骨拉鉤改良了劍突下胸腔鏡全胸腺手術，使該術式在微創、美觀、減輕疼痛等優點上，進一步加強安全，有利于目前該手術作為主流術式的推廣。（3）胸骨拉鉤屬于不銹鋼器材，一套器械可反復消毒使用，不會增加患者醫療費用。（4）胸骨拉鉤術中組裝、拆卸方便，不增加手術時間，機械原理簡單，易于胸外科年輕醫師學習、實際操作。（5）胸骨拉鉤力量強、穩定性好，且可依據手術中情況隨時調節高度，避免助手人力拉鉤所致的疲勞、不穩定。

綜上所述，劍突下胸腔鏡全胸腺切除術治療常見前縱隔腫瘤有優勢，配合胸骨拉鉤的應用可以提高手術安全性、降低手術難度，方法有效、可行性高，值得在縱隔外科手術中推廣。