個(gè)人賬戶家庭共享效果幾何——深圳市的實(shí)踐分析

沈華亮

（深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 深圳 518026）

深圳市于1993年11月進(jìn)行職工醫(yī)保“統(tǒng)賬結(jié)合”模式試點(diǎn)，1996年7月在全市推行。沒有單獨(dú)建立新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。為了適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)狀況人群的參保需求，根據(jù)繳費(fèi)高低將基本醫(yī)保分為高、中、低三檔，高檔實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”，中、低檔單建統(tǒng)籌。截至2011年底，“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式覆蓋的參保人數(shù)為260.50萬，單建統(tǒng)籌（包含門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌）的參保人數(shù)達(dá)818.12萬。

1 職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的基本功能及相關(guān)政策

1.1 醫(yī)保繳費(fèi)及劃入個(gè)人賬戶比例

“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式的繳費(fèi)比例，在職人員為本人工資總額的8%，其中用人單位6%，個(gè)人2%；退休人員為本人基本養(yǎng)老金的11.5%，全額由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付。不滿45周歲的在職人員，按繳費(fèi)基數(shù)的5%記入個(gè)人賬戶；滿45周歲的在職人員，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%記入個(gè)人賬戶；退休人員按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%記入個(gè)人賬戶。基本醫(yī)保費(fèi)的其余部分進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

1.2 個(gè)人賬戶的基本功能

醫(yī)保個(gè)人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用。其基本功能，一是支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用；二是支付在定點(diǎn)零售藥店購買處方藥的費(fèi)用；三是個(gè)人賬戶積累額達(dá)到一定金額的，其超過部分可用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)非處方藥品的費(fèi)用以及健康體檢和預(yù)防接種的費(fèi)用。

1.3 引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)

單建統(tǒng)籌的參保人實(shí)行社區(qū)門診統(tǒng)籌，每人就近選定一家社區(qū)健康服務(wù)中心作為自己的門診就醫(yī)點(diǎn)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按人頭付費(fèi)方式，實(shí)行“社區(qū)首診、逐級(jí)轉(zhuǎn)診”。“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的參保人，可到本市任意一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。為引導(dǎo)“統(tǒng)賬結(jié)合”參保人到基層就醫(yī)，采取“打七折”政策，即到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶僅需要支付70%，由統(tǒng)籌基金支付30%。

1.4 門診“統(tǒng)賬結(jié)合”

全國“統(tǒng)賬結(jié)合”模式分為：一是“板塊式”，即個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，兩個(gè)板塊之間不相通；二是“通道式”，無論門診費(fèi)還是住院費(fèi)，都先由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足支付的，在個(gè)人自付一定金額后由統(tǒng)籌基金按比例支付；三是“板塊相通式”，深圳屬于這一種形式，即個(gè)人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付且醫(yī)保年度內(nèi)自付的門診費(fèi)用超過市上年度在崗職工平均工資5%（2011醫(yī)保年度為2523元）以上的，超過部分的70%（70周歲以上為80%）由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。相當(dāng)于大“統(tǒng)賬結(jié)合”醫(yī)保模式下包含一個(gè)小的門診“統(tǒng)賬結(jié)合”。

2 個(gè)人賬戶家庭共享的背景及做法

2.1 個(gè)人賬戶積累較多

截至2011年12月底，深圳職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年積累總額高達(dá)179.61億元，個(gè)人賬戶積累平均達(dá)6213元，最高達(dá)91414.3元。積累過多的原因是多方面的，一是起步早；二是繳費(fèi)基數(shù)較高；三是劃入個(gè)人賬戶的比例較高，為了降低統(tǒng)籌基金結(jié)余率并控制在合理范圍內(nèi)，在醫(yī)保費(fèi)率難以調(diào)低的情況下，只有提高劃入個(gè)人賬戶的比例，發(fā)揮個(gè)人賬戶的“蓄水池”作用；四是深圳人口年輕，慢性病發(fā)病率相對較低。

4年前職工醫(yī)保個(gè)人賬戶積累額雖不及當(dāng)前這么多，但已有近百億元。在個(gè)人賬戶積累越來越多，國家醫(yī)保基金保值增值政策又嚴(yán)重滯后的情況下，拓展個(gè)人賬戶的功能是必然趨勢。個(gè)人賬戶家庭共享已成為拓展個(gè)人賬戶功能的首要選項(xiàng)。

2.2 參保人群呼聲較高

2011年12月底，深圳參保總?cè)藬?shù)為1078.62萬人，第六次人口普查常住人口為1035.79萬人，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。但基本醫(yī)保高、中、低三檔之間，由于繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異，待遇水平也有一定差異。另外，由于年齡、健康狀況的不同，無論門診或住院醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用支出，都會(huì)不一樣。在同一個(gè)家庭，有的個(gè)人賬戶有大量積累，有的因個(gè)人賬戶積累少或沒有積累而看病需要自己支付現(xiàn)金，還有的因超過了社區(qū)門診統(tǒng)籌最高支付限額而需要自己支付現(xiàn)金，因此出現(xiàn)心理不平衡，要求個(gè)人賬戶家庭共享的呼聲越來越高。

2.3 具體做法

新加坡醫(yī)療儲(chǔ)蓄制度規(guī)定個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶必須積累到超過一定金額（1992年最低累計(jì)額為11000新元）以上的部分才允許另作他用，目的在于預(yù)留一部分資金，確保本人在一定時(shí)間內(nèi)的基本醫(yī)療需求。深圳借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，規(guī)定個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月的市上年度在崗職工月平均工資，其超過的部分可用于家庭共享。據(jù)2012年4月12日統(tǒng)計(jì)結(jié)果，當(dāng)前正常繳費(fèi)且有個(gè)人賬戶的深圳職工醫(yī)保參保人數(shù)為264.08萬人，其中個(gè)人賬戶積累額達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的有115.32萬人（占43.67%），超1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資的金額為90.61億元。

為了便于監(jiān)管，使用家庭成員個(gè)人賬戶時(shí)，使用人須在處方、檢查單、治療單等背面注明家庭成員的社保卡號(hào)或身份證號(hào)碼、使用人社保卡號(hào)、注明關(guān)系（如父子關(guān)系）并留下聯(lián)系電話等。實(shí)施中，參保人反映操作繁瑣，耽誤時(shí)間，在一定程度上加劇了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬收費(fèi)處排長隊(duì)現(xiàn)象。為了簡化操作和縮短在記賬收費(fèi)窗口的逗留時(shí)間，專門開發(fā)了個(gè)人賬戶家庭成員電腦關(guān)聯(lián)程序，于2012年2月正式上線運(yùn)行。通過社保服務(wù)個(gè)人網(wǎng)頁、各社保分局醫(yī)保窗口和醫(yī)院醫(yī)保辦，進(jìn)行關(guān)聯(lián)操作，即允許家庭其他成員使用本人個(gè)人賬戶的授權(quán)操作。電腦關(guān)聯(lián)后，只需直接刷使用人的社會(huì)保障卡，就可自動(dòng)完成從家庭成員個(gè)人賬戶劃扣醫(yī)療費(fèi)用的操作。

為了避免家庭成員通過集中使用某一人的個(gè)人賬戶，達(dá)到提早使用完個(gè)人賬戶資金、突破自付段和最終提前使用統(tǒng)籌基金的目的，規(guī)定使用家庭成員個(gè)人賬戶的前提條件是本人個(gè)人賬戶為零或無個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶可以授權(quán)給其一個(gè)或多個(gè)家庭成員使用，因此可能會(huì)出現(xiàn)參保人被其多個(gè)家庭成員授權(quán)使用的情形。使用順序按照授權(quán)人個(gè)人賬戶余額由多到少順次進(jìn)行。

表 深圳職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共享實(shí)際利用情況

3 個(gè)人賬戶家庭共享的效果

3.1 激活沉淀資金，提高使用效率

為了穩(wěn)步推進(jìn)個(gè)人賬戶家庭共享，采取“分步走”策略：2008年3月開始允許個(gè)人賬戶用于支付參加深圳醫(yī)保的子女的門診醫(yī)療費(fèi)用；2011年3月放寬到允許用于支付參加深圳醫(yī)保的子女、父母和配偶的門診醫(yī)療費(fèi)用、健康體檢和預(yù)防接種費(fèi)用。

實(shí)行職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共享4年來，家庭成員實(shí)際利用人數(shù)2008年3月—2009年2月為59303人，2011年3月—2012年2月為288359人，增長3.86倍；家庭成員實(shí)際利用門診人次數(shù)2008年3月—2009年2月為27.48萬，2011年3月—2012年2月為148.85萬，增長4.42倍；家庭成員實(shí)際利用個(gè)人賬戶金額2008年3月—2009年2月為1571.12萬元，2011年3月—2012年2月為13540.15萬元，增長7.62倍。家庭成員電腦關(guān)聯(lián)程序運(yùn)行兩個(gè)月來，辦理家庭成員電腦關(guān)聯(lián)的參保人數(shù)達(dá)46294人，被授權(quán)的家庭成員人數(shù)60821人。隨著使用家庭成員個(gè)人賬戶更加簡便化，更多的醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金會(huì)被激活，在一定程度上彌補(bǔ)了個(gè)人賬戶資金不能共濟(jì)互助的不足，提高了個(gè)人賬戶資金使用效率（見表）。

3.2 推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度建設(shè)

門診統(tǒng)籌制度的核心是依托社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)和采用按人頭付費(fèi)方式。2005年3月推行社區(qū)門診統(tǒng)籌至今7年，受到廣大參保人特別是低收入或未從業(yè)群體的歡迎。但美中不足的是，只能選定一個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心就醫(yī)，有些不方便。個(gè)人賬戶家庭共享政策出臺(tái)后，為全市推進(jìn)社區(qū)門診統(tǒng)籌制度鋪平了道路，可以自己選定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以使用家庭成員的個(gè)人賬戶，根據(jù)自己的意愿到全市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.3 降低了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)

個(gè)人賬戶家庭共享從兩個(gè)方面降低了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)：一是避免了部分“統(tǒng)賬結(jié)合”參保人個(gè)人賬戶用完后突破自付段使用統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，參保人一般不愿意進(jìn)入自付段用現(xiàn)金去看病，而首選是使用家庭成員的個(gè)人賬戶，從而降低了統(tǒng)籌基金的風(fēng)險(xiǎn)；二是減少了輕病住院或掛床住院。“統(tǒng)賬結(jié)合”參保人個(gè)人賬戶用完后，以及單建統(tǒng)籌的參保人達(dá)到門診統(tǒng)籌最高支付限額后，有部分人可能會(huì)冒著違規(guī)被處罰的危險(xiǎn)，選擇輕病住院或掛床住院。個(gè)人賬戶家庭成員共享后，一般不會(huì)輕易去冒險(xiǎn)，因此也降低了統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 踐行以人為本科學(xué)發(fā)展觀的具體表現(xiàn)

根據(jù)基本醫(yī)保“誰參保、誰受益”的原則，持他人包括家庭成員的社會(huì)保障卡就醫(yī)，均為違規(guī)。盡管醫(yī)保管理部門采取了很多辦法進(jìn)行查處，但收效甚微。實(shí)踐證明，在個(gè)人賬戶上疏堵結(jié)合是一個(gè)好辦法。對于使用家庭成員個(gè)人賬戶的，可以在政策上適當(dāng)放寬。這也是以人為本科學(xué)發(fā)展觀的具體體現(xiàn)。因此，此舉受到社會(huì)各界的普遍關(guān)注和充分肯定。

[1]陳智明.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)概論[M].深圳:海天出版社,1995:104-107.

[2]沈華亮.深圳市職工個(gè)人醫(yī)療賬戶現(xiàn)狀分析及建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1999(8):406-408.