尤瑞克林聯合阿替普酶治療急性缺血性卒中有效性及安全性的Meta分析

孟桃，蔣萍，牟凌梅，劉沁，夏坤偉

宜賓市第二人民醫院·四川大學華西醫院宜賓醫院神經內科1、神經外科2，四川 宜賓 644000

腦卒中在全球的發展呈現流行趨勢，2019年全球疾病負擔研究顯示[1]，腦卒中導致的患病人數、死亡人數和傷殘調整壽命年的總數在逐步增加。大約70%的腦卒中是急性缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)[2]。AIS的治療一直是人們關注的熱點。通過藥物或機械手段對閉塞血管進行再通是治療AIS的主要方法。阿替普酶(alteplase，rt-PA)是目前FDA唯一批準的治療AIS的溶栓藥物[3]，其使用有時間窗的限制，一般在缺血性卒中發生后4.5 h內使用。然而大約僅有1/3的患者可以從rt-PA治療中獲益[4]。因此，缺血性卒中的疾病負擔仍然很大。尤瑞克林(human urinary kallidinogenasen，HUK)是一種從人類尿液中提取的糖蛋白，用于臨床治療AIS已有十多年的歷史。研究表明，它可以通過觸發激肽酶系統的正調控，激活緩激肽B1和B2受體，促進缺血后血管再生，改善側枝循環，增加腦灌注[5]。HUK和rt-PA聯合治療AIS已被發現比單獨使用rt-PA效果更好。然而，大多數研究樣本量小。因此，有必要進行meta分析，評估聯合治療的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索策略檢索PubMed，Web of Science，Embase，The Cochrane Library，中國生物醫學文獻數據庫，萬方數據庫，維普中文科技期刊數據庫，中國期刊全文數據庫。檢索時間為2015年4月至2021年1月。中文檢索詞包括人尿激肽原酶、尤瑞克林、組織纖溶酶原激活劑、阿替普酶、急性缺血性卒中、急性腦梗死，英文檢索詞包括human urinary kallidinogenase，tissue plasminogen activator，alteplase，acute ischemic stroke，采用主題詞與自由詞相結合的方式檢索。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型臨床隨機對照試驗(RCT)，語種限制為中文、英文。

1.2.2 研究對象符合急性腦梗死的診斷標準且發病持續時間小于4.5 h，并經CT和/或MRI排除腦出血、顱內腫瘤等疾病的患者。

1.2.3 分組及干預措施rt-PA治療組患者予rt-PA溶栓治療，使用劑量為0.9 mg/kg，先在1 min內靜推總使用劑量的10%，剩余90%于1 h內靜脈泵入。HUK聯合rt-PA治療組在rt-PA治療組的基礎上聯合HUK進行治療，療程14 d。兩組的其他常規治療，包括藥理學和非藥理學治療均相同。

1.2.4 結局指標(1)主要結局指標：①基本治愈，神經功能障礙評分下降91%~100%，殘疾程度為0級；②顯著進步，神經功能缺損評分下降46%~90%，殘疾程度1~3級；③進步，神經功能障礙評分下降18%~45%；④無變化，神經功能障礙評分下降17%；⑤惡化，神經功能缺損評分增加18%以上?？傆行?(基本治愈+顯著進步+進步)/總例數×100%[6-7]。(2)次要結局指標：美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke scale，NIHSS)評分、日常生活能力指數(Barthel指數)、不良事件。

1.3 排除標準(1)重復報告的研究；(2)綜述、會議報告、摘要等；(3)動物實驗類研究；(4)數據不完整的研究。

1.4 數據提取與質量評價兩名研究人員按照事先設計的數據提取表格獨立提取以下數據和信息:作者姓名、發表年份、研究設計、性別比例、患者平均年齡、療效結果和不良事件。療效結果包括總有效率、NIHSS評分和Barthel指數(BI)。采用Cochrane系統評價手冊方法對納入的研究文獻進行方法學偏倚風險評估[8]。主要從“隨機序列生成、分配隱藏、盲法、結果數據不完整、選擇性的報告結果”方面進行評價。為了確保獲得準確的數據，數據由一名研究人員提取并由另一名研究人員確認。若雙方有意見分歧，由第3位研究者獨立協商討論解決。

1.5 統計學方法采用Review Manager 5.3軟件對所納入數據進行處理和分析。計數資料采用相對危險度(RR)及其95%CI作為統計效應量，計量資料以均數±標準差(±s)為效應分析統計量。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗。若I2值＜50%，認為各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析，反之選擇隨機效應模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果檢索到相關文獻148篇其中萬方數據庫40篇，維普中文科技期刊數據庫33篇，中國期刊全文數據庫45篇，中國生物醫學文獻數據庫30篇。經過逐層篩選，共納入7篇[9-15]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure1 Theflow-processdiagram for article search and selection

2.2 納入研究的特征表1列出了納入研究[9-15]的基本特征。7篇均為中文RCT文獻，共納入602例急性腦梗死患者，其中HUK聯合rt-PA治療組298例，rt-PA治療組304例，基線均可比。

表1 納入文獻的臨床特征Table1 Thecharacteristicsof the included articles

2.3 納入研究的方法學質量評價納入7項研究[9-15]均采用隨機化設計，但沒有研究提到分配隱藏，也沒有研究報告具體使用何種盲法。各研究基線均衡，具有可比性。納入文獻的偏倚風險評估見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評估Figure2 Risk of biasassessment of theincluded literature

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率7項研究均在14 d療程后評估了總有效率。異質性檢驗結果顯示，兩組間差異無統計學意義(P=0.88，I2=0%)；采用固定效應模型Meta分析。Meta分析結果顯示，HUK聯合rt-PA治療組的總有效率顯著高于rt-PA治療組，差異有統計學意義(RR=1.23，95%CI：1.15~1.32，P＜0.000 01)，見圖3。

圖3 HUK聯合rt-PA治療組和rt-PA治療組有效率的Meta分析Figure3 Meta-analysisof theefficacy of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.2 神經功能缺損程度評分采用NIHSS評分評估7項研究治療前后的神經功能缺損程度。異質性檢驗結果顯示差異無統計學意義(P=0.25，I2=23%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果顯示，治療14 d后，與rt-PA治療組相比，HUK聯合rt-PA治療組神經功能缺損程度顯著改善，差異有統計學意義(MD=-2.43，95%CI：-2.70~-2.16，P＜0.000 01)，見圖4。

圖4 HUK聯合rt-PA治療組和rt-PA治療組NIHSS評分的Meta分析Figure4 Meta-analysis of NIHSSscoresin HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.3 日常生活能力評定共有3項研究[9-11]在發病3個月后使用Barthel指數對患者進行日常生活能力評定。異質性檢驗結果顯示差異無統計學意義(P=0.17，I2=43%)。Meta分析采用固定效應模型。分析結果顯示，HUK聯合rt-PA治療組Barthel指數高于rt-PA治療組，差異有統計學意義(MD=17.41，95%CI：13.19~21.63，P＜0.000 01)，見圖5。

圖5 HUK聯合rt-PA治療組和rt-PA治療組Barthel指數的Meta分析Figure5 Meta-analysis of Barthel index in HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.4 不良事件7項研究中有3項研究[10-11，14]報告了治療期間的不良事件。最常見的不良事件包括頭暈(3例)、胸悶(7例)、低血壓(5例)、嘔吐(11例)、心悸(1例)、出血(11例)、頭痛(7例)、血管性水腫(1例)，大多數治療期間的不良事件在對癥治療后很快消失。在所有的研究中，沒有死亡或嚴重不良反應的報告，如腦出血。異質性檢驗結果顯示差異無統計學意義(P=0.15，I2=47%)，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果表明，HUK聯合rt-PA治療組與rt-PA治療組不良事件比較差異無統計學意義((RR=0.73，95%CI：0.42~1.24，P=0.24)，見圖6。

圖6 HUK聯合rt-PA治療組和rt-PA治療組不良事件的Meta分析Figure6 Meta-analysis of adverseevents in HUK plus rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

2.4.5 發表偏倚Cochrane系統評價手冊的偏倚風險評估方法顯示大多數研究存在相對較低的偏倚風險(圖1)。本研究使用漏斗圖來評估潛在的發表偏倚。治療總有效率結局的對稱性漏斗圖表明存在發表偏倚的可能性較小(圖7)。

圖7 HUK聯合rt-PA治療組和rt-PA治療組有效率的漏斗圖Figure 7 Funnel plot of effective rate of HUK combined with rt-PA treatment group and rt-PA treatment group

3 討論

急性缺血性卒中(AIS)指局灶性腦缺血引起的突發性神經功能障礙[16]。卒中發生后局部腦缺血由中心壞死區及周圍半暗帶組成，提高腦灌注，改善局部腦血流，挽救缺血半暗帶一直是缺血性卒中治療的方向。卒中發生后4.5 h內靜脈注射rt-PA溶栓治療，是各大指南推薦的標準治療方法[17-19]。rt-PA的活性成分是一種糖蛋白，與纖維蛋白結合后被激活，誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，導致纖維蛋白降解，血塊溶解。溶栓的目的在于早期開通堵塞動脈，使得缺血半帶組織再灌注，避免腦組織進展為壞死。但該方法作為AIS的標準治療依然存在公認的局限性。此外，其他對腦卒中急性期治療的探討如腦保護等大多以失敗告終[20]。因此，AIS治療的替代方案仍然是全球醫療關注的焦點。近來研究證實，側枝循環是否充分是影響再灌注治療結局的關鍵因素，對于AIS患者，側枝循環的建立是一項寶貴的資產[16]。一些隨機對照試驗研究推薦AIS患者發病后即刻使用靜脈滴注尤瑞克林治療(IIb級)來改善側枝循環[18]。

尤瑞克林(HUK)是近年來國內研發的Ⅰ類新藥，它是一種絲氨酸蛋白水解酶，可通過激活激肽酶系統和緩激肽B1、B2受體，促進缺血區域閉塞血管再通、誘導新生血管形成、擴張小動脈[21-22]。動物研究發現，HUK能舒張局部血管，改善側枝循環[23-24]。此外，HUK還能通過刺激ERK1/2信號通路增強神經元抵抗缺血性酸中毒和缺血再灌注的能力[25-26]。從2005年起，HUK被批準用于治療缺血性卒中。研究表明，患者在卒中發生后48 h內使用HUK治療是獲益的[27]。此外研究還發現HUK不良反應一般輕微、可耐受、可控，對癥治療后很快消失，嚴重的不良事件發生率僅2.41%，且經HUK治療后AIS患者復發率較低[28]?，F有的基礎和臨床研究均顯示HUK可以減少腦梗死灶體積、改善缺血腦組織血流灌注，降低腦梗死患者病死率和殘疾率、改善患者神經功能，具有較好的安全性耐受性[29]。Huang等[30]在2020年的Meta分析中比較了HUK治療組和基礎治療組的療效和安全性，結果顯示，與基礎治療組相比，HUK組NIHSS評分明顯改善，臨床療效顯著提高，且不良反應兩組之間沒有差異。但該研究中納入的卒中患者HUK為單獨治療且缺血時間超過4.5 h時間窗。因此，HUK在溶栓時間窗內與阿替普酶聯合治療的有效性和安全性尚缺乏薈萃分析。本研究通過Meta分析證實了尤瑞克林聯合阿替普酶治療發病4.5 h內的急性缺血性卒中患者的總有效率顯著高于阿替普酶治療組，聯合治療還可以顯著改善急性缺血性卒中患者NIHSS評分和Barthel指數，同時不增加不良反應，有效且安全。

作為一項觀察性研究，該薈萃分析容易受到偏倚和混雜因素的影響。首先，所有的文章都是中文的。第二，沒有研究提到分配隱蔽和具體的盲法。此外，這些研究來自的醫療機構醫療水平有一定差異，AIS的基本治療方案可能有所不同。最后，HUK的價格可能是另一個限制因素，它的高成本使得雙盲RCT難以在更多的醫療機構開展。隨著中國醫療體制的改革，相信HUK的價格在未來會下降，便于開展更多的多中心、雙盲、高質量的隨機對照試驗。

綜上所述，尤瑞克林聯合阿替普酶治療急性缺血性卒中可顯著提高患者的臨床療效，改善預后。兩種藥物治療急性缺血性卒中具有協同作用，值得臨床推廣和進一步研究。