IPACK-收肌管阻滯聯合TIVA在膝關節置換術麻醉中的應用

張寶平，賈淑紅，蔡亮

西安交通大學附屬紅會醫院麻醉二科，陜西 西安 710054

膝關節置換術(TKA)是治療膝關節疾病的新技術，對緩解膝關節疼痛并促進關節功能康復，在發達國家運用廣泛。隨著社會發展，行TKA治療的患者增多，改術式雖為微創術式，但術中所造成的損傷大，術后疼痛明顯，易產生多種手術應激反應[1]。資料顯示，合理有效的麻醉干預能確保TKA順利進行[2]，但實踐發現，不同麻醉方式對接受TKA患者的影響各不相同。全憑靜脈麻醉(TIVK)是TKA中最常用的麻醉方式，但應用中發現患者術中應激反應明顯，且術后蘇醒不佳，增加手術難度，故難以滿足臨床需求[3]。收肌管阻滯主要通過阻滯股神經由此發揮鎮痛效果，但其僅能阻滯膝關節內側感覺神經，整體鎮痛效果有待提高。膝關節囊后間隙阻滯(IPACK)屬于一種新型麻醉方式，可為膝關節后方提供理想鎮痛，且不影響腓總神經功能，有效彌補了收肌管阻滯的不足[4]。本研究主要探討IPACK-收肌管阻滯聯合TIVA在TKA麻醉中的應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2021年5月在西安交通大學附屬紅會醫院行TKA治療的100例患者為研究對象。納入標準：(1)符合膝關節置換術指征；(2)初次接受手術且均為單側手術；(3)無精神疾病史、無溝通交流障礙。排除標準：(1)治療前4周接受糖皮質激素、抗生素治療；(2)合并髖關節感染或結核；(3)合并神經阻滯麻醉禁忌證；(4)凝血功能、免疫功能異常；(5)合并惡性腫瘤疾病者；(6)嚴重膝內外翻畸形及膝僵直；(7)既往有膝關節外傷史或手術史；(8)局部麻醉藥物過敏者；(9)長期鎮痛鎮痛藥物依賴者。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員批準，所有患者知情并簽署自愿參與書。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數50 50男28(56.00)26(52.00)女22(44.00)24(48.00)0.161 0.688年齡(歲)56.89±4.87 55.98±5.09 0.913 0.363 BMI(kg/m2)26.79±5.77 27.01±5.98 0.187 0.852Ⅰ級29(58.00)30(60.00)Ⅱ級21(42.00)20(40.00)左側25(50.00)29(58.00)右側25(50.00)21(42.00)股骨頸骨折19(38.00)23(46.00)股骨頭缺血性壞死31(62.00)27(54.00)0.657 0.417病程(月)3.21±0.41 3.18±0.37 0.384 0.702手術時間(min)109.31±12.43 108.79±12.34 0.209 0.835 1.004 0.316 0.657 0.417 ASA分級 發病部位 疾病種類性別

1.2 麻醉方法

1.2.1 對照組該組患者給予TIVK麻醉。具體方法：麻醉誘導成功后，給予患者靜脈注射咪達唑侖(生產廠家：羅氏制藥公司；規格：15 mg；國藥準字：H20020156)0.07 mg/kg+依托咪酯(生產廠家：恩華藥業有限公司；規格：0.3 mg/kg；國藥準字：H32022999)0.3 mg/kg+芬太尼(生產廠家：河南恒瑞科技公司；規格：2 mL：0.1mg；國藥準字：H20123327)6μg/kg+維庫溴銨(生產廠家：湖北科益藥業公司；規格：4 mg；國藥準字：H20084581)0.15 mg/kg干預，然后給予氣管插管機械通氣，維持呼氣末CO2在35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術中泵注瑞芬太尼(生產廠家：武漢富鴻藥業公司；規格：1 mg；國藥準字：H20030197)，丙泊酚(生產廠家：四川國瑞醫藥公司；規格：10 mL：0.1 g；國藥準字：H19990282)維持麻醉，維庫溴銨于手術結束前30 min停止使用，術畢前5 min停止使用瑞芬太尼、丙泊酚，將患者轉送至康復病房觀察患者病情變化，直至患者清醒。

1.2.2 觀察組該組患者在對照組基礎上聯合IPACK-收肌管阻滯麻醉。具體方法：(1)超聲引導下，擇擇股骨內外側髁移行為股骨干界面處，找到膝關節囊后間隙，借助平面技術在大腿內側進針，與此同時注射20 mL鎮痛混合物。(2)收肌管阻滯：在超聲引導下于大腿中部識別內收肌、股淺動脈、縫匠肌等結構，選擇動脈前外側高回聲結構處注射20 mL鎮痛混合物，麻醉蘇醒后，冰敷切口周圍組織，并給予塞來昔布(生產廠家：輝瑞制藥有限公司；規格：0.2 g×6s；國藥準字：J20140072)200 mg和羥考酮緩釋片(生產廠家：浙江宏達藥業；規格：5 mg；國藥準字：H20120518)10 mg口服，2次/d，緩解術后疼痛。

1.3 觀察指標與評價方法(1)術后鎮痛效果：具體包括靜息時、運動時疼痛，于術后6 h、12 h、24 h、48 h有用視覺模擬疼痛(VAS)[5]評分評估，共10分，分值越低疼痛越輕。(2)蘇醒情況：具體包括自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間。(3)股四頭肌肌力和膝關節活動度：于術后6 h、12 h、24 h、48 h測評患者股四頭肌肌力，共分為0~5級，共6個等級，級別越高肌力越強。于術后6 h、12 h、24 h、48 h采用關節角度測量器測量術側膝關節主動屈伸活動度。(4)不良反應：包括頭痛、心動過緩、尿潴留、惡心嘔吐等發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS21.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者靜息和運動狀態的VAS評分比較兩組患者靜息、運動狀態的VAS評分呈先升高再降低的趨勢，術后24 h時疼痛最嚴重，觀察組患者術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息、運動狀態的VAS評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者靜息和運動狀態的VAS評分比較(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

表2 兩組患者靜息和運動狀態的VAS評分比較(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

注：與本組術后6 h比較，a P＜0.05；與本組術后12 h比較，b P＜0.05；與本組術后24 h比較，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數50 50術后6 h 1.68±0.32 1.85±0.23 3.050 0.003術后12 h 1.88±0.41a 2.18±0.73a 2.533 0.013術后24 h 2.41±0.39ab 2.78±0.31ab 5.251 0.001術后48 h 2.11±0.28abc 2.57±0.30abc 7.926 0.001術后6 h 2.16±0.35 2.34±0.28 2.839 0.005術后12 h 2.47±0.18a 2.66±0.14a 5.578 0.001術后24 h 3.41±0.42ab 3.79±0.35ab 4.914 0.001術后48 h 2.81±0.38abc 3.12±0.35abc 4.243 0.001靜息狀態 運動狀態

2.2 兩組患者的蘇醒情況比較觀察組患者的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間及拔管時間短明顯于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的蘇醒情況比較(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

表3 兩組患者的蘇醒情況比較(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50自主呼吸恢復時間(min)7.31±1.22 9.89±1.78 8.454 0.001蘇醒時間(min)7.98±1.09 12.13±2.21 11.908 0.001拔管時間(h)10.43±2.11 15.41±9.41 3.651 0.001

2.3 兩組患者股四頭肌肌力和膝關節活動度比較術后6 h，兩組患者的股四頭肌肌力、膝關節活動度比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后12 h、24 h、48 h，兩組患者的股四頭肌肌力、膝關節活動度均升高，且觀察組上述時間點的股四頭肌力、膝關節活動度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的股四頭肌肌力和膝關節活動度比較(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

表4 兩組患者的股四頭肌肌力和膝關節活動度比較(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

注：與本組術后6 h比較，a P＜0.05；與本組術后12 h比較，b P＜0.05；與本組術后24 h比較，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

組別觀察組對照組t值P值例數50 50術后6 h 2.25±0.78 2.21±0.26 0.344 0.732術后12 h 3.26±0.78a 2.91±0.89a 2.091 0.039術后24 h 3.89±0.68ab 3.21±0.72ab 4.646 0.001術后48 h 4.98±0.65abc 3.51±0.88abc 9.501 0.001術后6 h 51.31±7.23 50.41±5.66 0.693 0.489術后12 h 60.91±5.87a 54.87±5.59a 5.268 0.001術后24 h 71.31±5.98ab 64.41±6.09ab 5.716 0.001術后48 h 78.12±9.41abc 72.31±5.77abc 3.722 0.001股四頭肌肌力(級) 膝關節活動度(°)

2.4 兩組患者的不良反應比較觀察組患者的不良反應發生率為10.00%，略低于對照組的16.00%，但差異無統計學意義(χ2=0.796，P=0.372＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應比較[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 討論

TKA是治療骨科疾病的有效術式，但患者術后疼痛明顯，導致膝關節恢復緩慢，因此術后如何快速有效鎮痛是醫務人員關注的重點[6]。

資料表明，TKA帶來的創傷較大，術后疼痛劇烈，患者難以進行康復訓練，而麻醉是緩解疼痛的有效方式，因此探尋一種有效緩解TKA術后疼痛的麻醉方式成為醫學研究者關注的重點[7]。目前緩解術后疼痛的麻醉方式多種多樣，效果不一。其中多模式鎮痛的術后鎮痛效果獲得臨床醫師的認可，被認為是TKA圍術期安全、有效鎮痛方式[8]。近年來，關節周圍局部浸潤鎮痛、外周神經阻滯鎮痛逐漸應用于骨科手術的麻醉中，在多模式鎮痛中處主導地位，為臨床提供了滿意的術后鎮痛效果[9]。IPACK-收肌管阻滯通過局部浸潤及膝關節囊后間隙注射麻醉藥物而發揮鎮痛效果，對患者的股四頭肌力及運動能力均不會產生負面影響[10]。此外，麻醉注射過程中借助超聲技術，能夠準確的分辨血管、肌肉組織、神經阻滯的位置，且在直視的情況下注射麻醉藥物有助于藥效直達神經，有助于藥效直達神經，同時還可觀察麻醉藥物的擴散情況，確保了神經阻滯的準確性，故鎮痛效果理想[11]。本研究對觀察組患者給予IPACK-收級管阻滯+TIVK麻醉，觀察術后各時間點患者的VAS評分。結果顯示，術后6 h、12 h、24 h、48 h患者靜息、運動狀態時的VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，結果充分證實觀察組的麻醉方式可更有效緩解術后疼痛。此外，觀察組的自主呼吸恢復、蘇醒、拔管時間具短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明IPACK-收級管阻滯+TIVK麻醉起效快、維持時間短，促進患者快速蘇醒。

研究表明，超聲輔助下外周神經阻滯技術已經不斷趨于成熟，效果理想且安全，能夠滿足術后骨關節早期功能鍛煉的需求，同時也降低肺炎、深靜脈血栓等并發癥發生，手術安全性進一步提高[12-13]。本次研究結果顯示，觀察組術后12 h、24 h、48 h的膝關節活動度及股四頭肌肌力均升高，且明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，表明IPACK-收級管阻滯+TIVK麻醉術后鎮痛效果理想，可促進患者早期進行功能鍛煉，且不會對股四頭肌肌力產生影響，從而加速患者術后康復。經分析，由于IPACK-收級管阻滯+TIVK麻醉可避免股神經運動至受阻，同時IPACK可阻斷膝關節后方的終末感覺支，緩解膝關節疼痛，藥效干預中不會涉及脛骨、腓神經的運動分支，故對肌力的影響小[14-15]。從安全性方面看，兩組不良反應發生情況比較差異無統計學意義，這可能與樣本小有關。另一方面，既往報道指出，IPACK-收肌管阻滯+TIVK多模式鎮痛可誘導局部血腫、神經血管損傷等并發癥，但在本次研究中并不出現，初步證實IPACK-收肌管阻滯+TIVK麻醉用于TKA圍術期鎮痛安全、有效、可行。本次研究不足之處在于未對患者進行隨訪，故無法評估遠期效果。另外，僅研究單次注射收肌管阻滯，若對患者進行連續阻滯，是否存在不同結果尚不明確，需在今后研究中分析論證。

綜上所述，IPACK-收肌管阻滯聯合TIVA應用于TKA術中的麻醉效果理想，可緩解術后疼痛，提高肌力，增加關節活動度，安全可靠。