二甲雙胍聯合阿卡波糖治療2型糖尿病的療效及對免疫功能和NLRP3水平的影響

岳斌，張巍，徐麗，鄭華東，李明

1.長慶油田職工醫院內分泌科，陜西 西安 710018；

2.西安交通大學第二附屬醫院老年病科，陜西 西安 710004

2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)是一種需長期反復治療的終生性疾病，流行病學調查顯示中國成人T2DM患病率高達11.6%，患病人數居全球首位[1]。目前，臨床對于T2DM的治療以飲食運動干預以及降糖藥為主。二甲雙胍主要用于肥胖或伴高胰島素血癥的T2DM患者或磺脲類治療效果不佳者，可干擾肝葡萄糖的生成過程[2]。但單用二甲雙胍具有局限性，有學者提出聯用二甲雙胍和阿卡波糖，并通過隨機對照試驗證實其療效較好[3-4]。檢索國內近5年內文獻，對于二甲雙胍聯用阿卡波糖治療T2DM的研究多集中于對血糖水平控制效果上，對其作用機制研究報道較為少見。而T2DM以胰島素抵抗為主，發病后會存在自身免疫性胰島炎或胰島功能損傷，而血清C肽(C-peptide，CP)、谷氨酸脫羧酶抗體(glutamic acid decarboxylase antibody，GADA)、胰島細胞抗體(islet cell antibody，ICA)、胰島素自身抗體(insulin autoantibody，IAA)水平檢測被認為可反映T2DM患者的自身免疫損傷[5]。T2DM被認為是一種慢性炎癥性疾病，NOD樣受體家族pyrin域3(nod like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3)炎癥小體是炎性體的一種，參與多種宿主免疫和炎性反應[6]。本研究旨在觀察二甲雙胍聯合阿卡波糖治療T2DM的療效，并探討其對患者免疫功能和炎性小體水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2020年9月長慶油田職工醫院診治的163例T2DM患者的臨床資料，根據患者治療方案分組，其中81例給予二甲雙胍治療者納入對照組，82例給予二甲雙胍聯合阿卡波糖治療者納入研究組。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，n(%)]

組別對照組研究組χ2/t值P值例數81 82男46(56.79)42(51.22)女35(43.21)40(48.78)0.509 0.476年齡(歲)55.16±5.94 55.38±6.42 0.227 0.821病程(年)5.62±1.83 5.75±1.96 0.438 0.662性別

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準(1)符合T2DM診斷標準[7]，空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；予葡萄糖耐量試驗(OGTT)，服糖2 h后血糖≥11.1 mmol/L，或任意時間血糖≥11.1 mmol/L；(2)年齡＞18歲；(3)既往未使用降糖藥物治療；(4)所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準(1)合并嚴重慢性疾病、感染、惡性腫瘤、腸道吸收障礙等疾病者；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)藥物過敏者；(4)中途退出，無法繼續研究者；(5)因出現高血糖綜合征、低血糖反應等需調整治療方案者；(6)合并其他可能影響患者糖脂代謝、氧化應激和炎癥相關指標的疾病，如自身免疫疾病等。

1.3 治療方法對照組患者給予鹽酸二甲雙胍緩釋片[默克制藥(江蘇)有限公司，國藥準字J20171052，規格0.5 g]治療，0.5 g/次，2次/d，早、晚餐后口服。研究組患者給予二甲雙胍+阿卡波糖治療，二甲雙胍用法用量同對照組，阿卡波糖(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字H19990205，規格50 mg)治療，50 mg/次，3次/d，隨三餐口服。所有患者入院后均給予相同的飲食運動干預。兩組患者均治療3個月。

1.4 觀察指標與評價方法(1)治療效果：療效評估方法見文獻[7]。顯效：治療后患者癥狀顯著改善，空腹血糖(FPG)水平降低至≤6.1mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour post-meal blood glucose，2 hPG)降低至≤7.8 mmol/L；好轉：治療后患者癥狀有所改善，FPG水平降低至6.1~7.0 mmol/L，2 hPG降低至7.8~10 mmol/L；無效：治療后血糖無明顯變化或不變。總有效率即顯效率+好轉率。(2)糖脂代謝指標：治療前、治療3個月后檢測兩組患者的FPG、2 hPG、糖化血紅蛋白[HbAlc，酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)]，通過全自動生化分析儀測定總膽固醇(total cholesterol，TC)、高/低密度脂蛋白膽固醇(high/low density lipoprotein cholesterol，H/LDL-C)、甘 油 三 酯(triglyceride，TG)水平。(3)氧化應激：檢測治療前后兩組患者的丙二醛(malondialdehyde，MDA，ELISA法)水平、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD，黃嘌呤氧化酶法)水平，檢測脂質過氧化氫(lipid hydroperoxide，LHP)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平。檢測方法：測定前先將試劑和樣本平衡至室溫；在微孔下1/3處垂直、均勻的滴加試劑；然后37℃60 min條件下進行溫育，多采用水浴加熱；洗板5次；采用過氧化氫或四甲基聯苯胺作用顯色劑進行顯色反應，顯色時間37℃15~30 min；終止顯色反應，于30 min內采用酶標儀完成比色測定；然后根據試劑盒要求設置計算參數，判定檢測值。(4)NLRP3水平：采用Western法檢測治療前后血清NLRP3水平。(5)血清CP、GADA、ICA和IAA水平：于治療前后檢測兩組患者的GADA、ICA和IAA陽性率，儀器為全自動化學發光免疫分析儀，放射免疫法檢測空腹血清CP水平。(6)安全性：統計兩組患者用藥期間不良反應發生情況。

1.5 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較研究組患者的治療總有效率為93.90%，明顯高于對照組的83.95%，差異有統計學意義(χ2=4.108，P=0.043＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例)Table2 Comparison of curativeeffect between thetwo groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的糖脂代謝指標水平比較治療前兩組患者的糖脂代謝指標水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的HDL-C水平明顯高于治療前，而FPG、2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-C水平明顯低于治療前，且治療后研究組患者的HDL-C水平明顯高于對照組，其余糖脂代謝指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的糖脂代謝指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of thelevels of glucose-lipid metabolism indicatorsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后的糖脂代謝指標水平比較(±s)Table 3 Comparison of thelevels of glucose-lipid metabolism indicatorsbetween thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with thecontrol group after treatment,a P＜0.05.

組別對照組研究組例數81 82時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值FPG(mmol/L)8.51±1.37 6.43±1.11 10.617 0.001 8.58±1.62 5.82±0.94a 13.344 0.001 2 hPG(mmol/L)10.18±1.73 8.56±1.29 6.756 0.001 10.34±1.91 7.62±1.33a 10.583 0.001 HbAlc(%)8.30±1.36 6.71±1.05 8.329 0.001 8.17±1.42 5.74±0.96a 12.838 0.001 TC(mmol/L)6.82±1.09 6.36±1.01 2.786 0.006 6.71±1.21 5.57±0.89a 6.873 0.001 TG(mmol/L)2.63±0.64 2.28±0.44 4.056 0.001 2.57±0.68 1.89±0.37a 7.954 0.001 HDL-C(mmol/L)0.79±0.31 1.17±0.32 7.676 0.001 0.84±0.32 1.46±0.3a 12.800 0.001 LDL-C(mmol/L)3.34±0.58 2.71±0.49 7.468 0.001 3.21±0.53 2.25±0.51a 11.819 0.001

2.3 兩組患者治療前后的氧化應激水平比較治療前兩組患者氧化應激水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的SOD、T-AOC水平明顯高于治療前，而MDA、LHP水平明顯低于治療前，且治療后研究組患者的SOD、T-AOC水平明顯高于對照組，MDA、LHP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的氧化應激水平比較(±s)Table4 Comparison of oxidativestresslevel between thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后的氧化應激水平比較(±s)Table4 Comparison of oxidativestresslevel between thetwo groupsbeforeand after treatment(±s)

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05。Note:Compared with thecontrol group after treatment,a P＜0.05.

組別對照組研究組例數81 82時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值MDA(mmol/L)7.38±1.42 5.96±1.13 7.042＜0.001 7.46±1.51 4.73±1.08a 13.316＜0.001 SOD(U/L)74.86±8.25 83.95±8.72 6.815＜0.001 74.59±8.13 93.26±9.54a 13.488＜0.001 LHP(μmol/L)29.31±3.58 24.73±2.94 8.953 0.001 28.46±4.12 20.46±3.87a 12.738 0.001 T-AOC(U/mL)26.67±3.91 30.83±4.15 6.566 0.001 27.52±4.05 34.64±4.82a 10.241 0.001

2.4 兩組患者治療前后的NLRP3水平比較治療前兩組患者NLRP3水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的NLRP3水平明顯低于治療前，且治療后研究組患者的NLRP3水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的NLRP3水平比較(±s，pg/mL)Table 5 Comparison of NLRP3 level between the two groups before and after treatment(±s，pg/mL)

表5 兩組患者治療前后的NLRP3水平比較(±s，pg/mL)Table 5 Comparison of NLRP3 level between the two groups before and after treatment(±s，pg/mL)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。Note:Compared with thesame group beforetreatment,a P＜0.05.

組別對照組研究組t值P值例數81 82治療前678.11±110.72 671.34±112.52 0.387 0.699治療后455.65±98.28a 408.65±103.95a 2.966 0.004

2.5 兩組患者治療前后的血清CP水平、GADA、ICA和IAA陽性率比較治療前，兩組患者的血清CP水平、GADA、ICA和IAA陽性率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清CP水平、GADA、ICA、IAA陽性率明顯低于治療前，且研究組患者的血清CP水平和GADA、ICA陽性率明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；研究組患者的IAA陽性率為0，略低于對照組的3.70%，但差異無統計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療前后的血清CP水平、GADA、ICA和IAA陽性率比較[±s，例(%)]Table6 Comparison of serum CPlevel,thepositiverates of GADA,ICA and IAA between the two groups before and after treatment[±s，n(%)]

表6 兩組患者治療前后的血清CP水平、GADA、ICA和IAA陽性率比較[±s，例(%)]Table6 Comparison of serum CPlevel,thepositiverates of GADA,ICA and IAA between the two groups before and after treatment[±s，n(%)]

注：與對照組治療后比較，a P＜0.05，b P＞0.05。Note:Compared with thecontrol group after treatment,a P＜0.05,b P＞0.05.

組別對照組研究組82例數81時間治療前治療后t/χ2值P值治療前治療后t/χ2值P值CP(ng/mL)0.36±0.10 0.25±0.09 7.359 0.001 0.34±0.11 0.18±0.07a 11.112 0.001 GADA陽性率17(20.99)11(13.58)1.554 0.212 18(21.95)3(3.66)a 12.288 0.001 ICA陽性率10(12.35)7(8.64)0.592 0.442 12(14.63)1(1.22)a 10.109 0.001 IAA陽性率7(8.64)3(3.70)1.705 0.192 9(10.98)0(0)b 9.523 0.006

2.6 兩組患者的不良反應比較治療期間，兩組患者均無發熱、皮疹等過敏反應發生，對照組患者出現惡心嘔吐3例，低血糖1例，不良反應發生率為4.94%(4/81)；研究組患者出現惡性嘔吐1例，低血糖1例，不良反應發生率為2.44%(2/82)。兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(連續性校正χ2=0.218，P=0.641＞0.05)。

3 討論

T2DM是一種常見的慢性內分泌疾病，患病人群以中老年居多。據統計，近20多年來，經濟狀況的改善使疾病譜發生了重大變化，T2DM發病率逐年上升，且發病年齡也日漸年輕化[8]，現已成為我國重要的社會健康問題。目前，全球T2DM控制策略的主要目標是維持長期穩定的血糖水平、減少T2DM引起的并發癥和死亡。現已有多項研究表明二甲雙胍、阿卡波糖均可調控T2DM患者血糖水平，且后者具有較好的減重作用[9-10]。

二甲雙胍調控血糖的機制主要是通過肝臟降低肝糖輸出、增加葡萄糖利用率，減輕胰島素抵抗，降低機體游離脂肪酸水平[11]。早在二十世紀九十年代英國DM前瞻性研究就發現了二甲雙胍可改善胰島素代謝綜合征，同時美國DM預防研究也報道了二甲雙胍具有預防DM的潛在作用。阿卡波糖作為一種口服降糖藥，可有效抑制從食物中攝取的多糖、寡糖、雙糖等營養成分的分解，減少小腸吸收，以達到降低2 hPG的作用[12]。席曉宇等[13]研究發現二甲雙胍聯合阿卡波糖治療T2DM的療效顯著優于單用二甲雙胍。本研究將單藥治療與兩者聯合進行比較分析，也有此結論。分析其原因，二甲雙胍和阿卡波糖分別通過不同的作用機制實現調節糖脂代謝的目的。二甲雙胍通過調節線粒體膜，可有效改善胰島素抵抗狀態，此外，還有研究表明二甲雙胍在體外、體內均可激活AMP激酶，從而調節血糖；二甲雙胍通過利用基礎脂肪分解、增加葡萄糖轉運等方式，可加快脂肪前體細胞分解代謝的速度[14]。阿卡波糖不僅可抑制α-糖苷酶活性還可影響腸道激素分泌、改變腸道菌群，達到改變代謝產物、調節血糖血脂的效果。二甲雙胍與阿卡波糖聯用具有“1+1＞2”的效果，可提高對血糖血脂的調控水平。氧化應激也被認為是導致T2DM發生的因素，可損傷胰島細胞，若患者持續維持高血糖狀態，則活性氧簇隨之增加，最終加重氧化應激狀態。MDA、SOD、和LHP均是氧化代謝產物，敏感性高，可反映機體氧化應激程度。本研究顯示，二甲雙胍聯合阿卡波糖可改善氧化應激狀態，控制T2DM患者病情進展。

伴隨著T2DM的發生，胰島β細胞隨之受到損傷[15]，而血清自身抗體陽性可早于臨床癥狀的出現，血清CP、GADA、ICA和IAA作為反映機體自身免疫損傷的重要標志物，檢測其指標水平變化可輔助評估治療效果。本研究提示二甲雙胍聯合阿卡波糖在改善機體免疫損傷、促進胰島β細胞功能恢復方面也具有積極作用，這也是本研究的創新之處。通過檢索文獻，筆者認為原因可能是阿卡波糖通過延緩糖類在小腸內的吸收，降低餐后血氧，可避免高血糖對胰島素分泌的刺激，有利于胰島素敏感性的恢復[16]；同時聯用二甲雙胍對血糖的良好控制也有利于減輕免疫損傷。早在2005年就已經有學者提出T2DM發病的炎癥學說，炎癥可通過多種途徑影響胰島β細胞結構和功能障礙，目前已有文獻報道主要從腫瘤壞死因子、白細胞介素等常規炎癥因子探索阿卡波糖對T2DM患者炎癥反應的影響[17]，對炎癥小體水平的研究較少。NLRP3炎癥小體是一種重要的宿主介質，可促進多種炎癥因子的成熟和分泌。本研究結果提示阿卡波糖聯合二甲雙胍可降低炎癥小體水平，減輕機體炎癥反應。分析其原因，阿卡波糖可為腸道益生菌的生長、繁殖，提供高水平的碳水化合物環境，進而促進機體對內毒素、炎癥小體等的降解，從而減輕機體炎癥反應。在安全性方面，本研究顯示阿卡波糖聯合二甲雙胍的用藥安全性較好。

綜上所述，阿卡波糖聯合二甲雙胍治療T2DM的效果優于單藥治療，其機制考慮與機體氧化應激、免疫功能、炎癥小體和糖脂代謝水平的改善有關，可為臨床治療T2DM提供一定的理論依據。但本研究仍存在不足之處，如隨訪時間短，未研究遠期效果，同時因T2DM需長期治療，本研究尚未考慮到藥物的經濟成本，故仍待進一步探索。