重視多動(dòng)癥的藥物治療

●上海市兒童醫(yī)院主任醫(yī)師 王瑜

人們俗稱的“多動(dòng)癥”，全稱為注意缺陷多動(dòng)障礙，是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力不集中、注意廣度縮小、不分場(chǎng)合的過(guò)度活動(dòng)及情緒沖動(dòng)，并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正常或接近正常。多動(dòng)癥的治療方法包括家庭干預(yù)、教育支持和藥物治療等，其中，藥物治療可以較快地減輕患兒的癥狀，是目前治療多動(dòng)癥的重要方法。

藥物治療的益處

目前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為，多動(dòng)癥應(yīng)采取以藥物治療為主的綜合治療。藥物治療可以增加注意力的持久性、改善書寫和運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、提高學(xué)習(xí)效率、改善情緒控制能力、提高同伴的接受度、改善互動(dòng)、提高自尊心和自信心、減少?zèng)_動(dòng)和過(guò)度興奮、減少敵對(duì)和違抗、減少懲罰。藥物治療在改善多動(dòng)癥兒童的注意缺陷、降低活動(dòng)水平和沖動(dòng)、提高學(xué)習(xí)成績(jī)、改善人際關(guān)系方面有肯定的療效。

藥物治療的益處是能夠控制癥狀，使心理咨詢和教育訓(xùn)練得以實(shí)施。絕大多數(shù)多動(dòng)癥的兒童需要藥物治療。對(duì)于少數(shù)癥狀輕、功能損害小的兒童，是否需要服藥，醫(yī)生會(huì)非常慎重，會(huì)根據(jù)孩子的評(píng)估情況和家長(zhǎng)交流討論，制定適合孩子狀況的最佳個(gè)體化治療方案。

治療兒童多動(dòng)癥的主要藥物

目前國(guó)內(nèi)用于治療多動(dòng)癥的藥物主要有兩類：中樞興奮劑（鹽酸哌甲酯，商品名為專注達(dá)）和非中樞興奮劑（鹽酸托莫西丁，商品名為擇思達(dá)）。這兩種藥物都是直接針對(duì)病因，讓大腦中負(fù)責(zé)控制行為的化學(xué)物質(zhì)恢復(fù)到正常水平，從而幫助孩子集中注意力、減少煩躁不安和發(fā)脾氣。前者起效快，作用時(shí)間10～12 小時(shí)；后者作用時(shí)間24 小時(shí)，大約2～4 周起效。這兩種藥物臨床應(yīng)用療效均較好，安全性高，可以改善多動(dòng)癥兒童的社會(huì)功能和情緒，不會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)展，適合長(zhǎng)期服用。

有些家長(zhǎng)可能會(huì)有這樣的困惑，多動(dòng)癥本來(lái)就是神經(jīng)比較興奮，為什么有的藥物還是神經(jīng)興奮劑呢？

多動(dòng)癥的孩子雖然多動(dòng)，但是病因是大腦某些區(qū)域的化學(xué)物質(zhì)減少、“司令部“的興奮性降低、管理控制能力下降所致，包括對(duì)運(yùn)動(dòng)、注意、邏輯推理、完成計(jì)劃等行為的控制力降低，導(dǎo)致這些方面的異常表現(xiàn)。服用興奮型藥物的目的是為了提高大腦“司令部”的興奮性，保證”司令部“對(duì)行為的有效控制，從根本上減少?zèng)_動(dòng)行為，達(dá)到集中注意力的目的。

藥物副作用及解決方法

治療多動(dòng)癥的藥物會(huì)產(chǎn)生哪些副作用呢？如何解決？

藥物副作用一般出現(xiàn)在剛開始用藥的1～2 周，以后逐漸消退，是輕微的、持續(xù)時(shí)間較短、可以耐受的。常見的副反應(yīng)包括食欲下降、失眠、頭暈、敏感、坐立不安等。對(duì)于用藥早期出現(xiàn)的副作用，可以采取一些方法來(lái)幫助減輕和調(diào)試。

不良反應(yīng)的表現(xiàn)與孩子的體質(zhì)有關(guān)，一般學(xué)齡前孩子的不良反應(yīng)略多于大齡孩子。如果孩子的反應(yīng)程度較重或有其他異常，可及時(shí)與醫(yī)生溝通。

約1/4的兒童在服藥初期會(huì)出現(xiàn)腹痛或惡心，以及伴隨的食欲不振，體重有可能因此而下降。這時(shí)可以給孩子做些可口的、孩子愛吃的飯菜，同時(shí)可采用少吃多餐或者晚上加餐的方法；也可以服用一些促進(jìn)消化、增進(jìn)食欲的酶類或者中藥制劑，可以減輕食欲下降的副作用。

有些兒童服藥后晚上入睡時(shí)間比平常晚，特別是服藥時(shí)間晚的孩子。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的入睡困難，應(yīng)告知醫(yī)生調(diào)整藥物劑量或者服藥時(shí)間，或者合用一些改善睡眠的藥物。有些兒童在開始用藥或者增加劑量時(shí)可能會(huì)感覺困倦，通常1～2周后會(huì)自然減輕。早上服藥、中午小睡一會(huì)兒可以減輕困倦反應(yīng)。

也有家長(zhǎng)擔(dān)心，吃藥會(huì)不會(huì)影響孩子的身體發(fā)育、智力發(fā)育？大量臨床試驗(yàn)證明，藥物治療不會(huì)影響孩子的智力發(fā)育。在藥物治療初期可能會(huì)出現(xiàn)食欲下降，可能會(huì)使體重偏輕，身高也略偏矮。但隨后（進(jìn)入青春期）則服藥的孩子與正常孩子沒(méi)有明顯差異。醫(yī)學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)興奮性藥物與營(yíng)養(yǎng)不良、矮小有明顯關(guān)系。

長(zhǎng)期治療才能取得滿意療效

多動(dòng)癥需要長(zhǎng)期治療。首先，由于多動(dòng)癥是一種以大腦局部功能發(fā)育障礙為基礎(chǔ)的疾病，從出生后開始，對(duì)孩子的各種不利影響會(huì)一直干擾孩子的成長(zhǎng)過(guò)程，除非隨著大腦發(fā)育這種障礙得到修復(fù)和完善。70%多動(dòng)癥患兒的癥狀會(huì)持續(xù)至青春期，30%其癥狀會(huì)持續(xù)到成人。

第二，目前多動(dòng)癥的各種治療方法還不能使大腦功能徹底恢復(fù)，只要多動(dòng)癥的核心癥狀持續(xù)存在，就會(huì)對(duì)個(gè)體的心理發(fā)展、學(xué)習(xí)、生活造成損害。如果治療時(shí)間短的話，就不可能有長(zhǎng)期、確切的療效。

第三，在治療效果方面，盡管核心癥狀的改善可以在短期內(nèi)觀察到，但是家長(zhǎng)所關(guān)心的學(xué)習(xí)成績(jī)的提高，以及自信心和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)的重建是需要經(jīng)過(guò)一段長(zhǎng)時(shí)間的治療才能逐漸體現(xiàn)出來(lái)。

第四，兒童注意力、自我控制能力對(duì)情緒、性格和社會(huì)功能的發(fā)展有著長(zhǎng)期影響。這些方面的改善都需要經(jīng)過(guò)相對(duì)長(zhǎng)期的治療才能體現(xiàn)出來(lái)。所以，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，多動(dòng)癥需要長(zhǎng)期治療，至少一年以上，才能取得相對(duì)滿意的治療效果。

孩子服藥期間需注意的事項(xiàng)

孩子服藥期間，首先要監(jiān)督孩子服藥，定期進(jìn)行隨訪：多動(dòng)癥不像感冒發(fā)燒，一兩周就能好。多動(dòng)癥需要按照慢性病管理模式來(lái)進(jìn)行健康管理，就像高血壓、糖尿病等常見慢性病一樣。也就是說(shuō)需要堅(jiān)持長(zhǎng)期遵醫(yī)囑，尤其是藥物治療，更要有很好的依從性。如果吃吃停停，前一階段孩子因?yàn)榉幎a(chǎn)生的好的行為變化和行為習(xí)慣還沒(méi)有得到鞏固，就可能因?yàn)橥Ｋ幎扒肮ΡM棄”。其次要客觀定位，對(duì)孩子的期望要適當(dāng)。最后要?jiǎng)?chuàng)造和諧、溫暖的家庭環(huán)境，讓孩子在輕松愉快的家庭環(huán)境中建立良好的學(xué)習(xí)交流和生活習(xí)慣。