基于血清學(xué)指標(biāo)的質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)墜積性肺炎的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

樓燕瓊，李燕

墜積性肺炎是肺部感染的一種，主要表現(xiàn)為患者的肺下垂位置淤血[1]、水腫[2]，并伴有肺泡含氣量下降[3]，常見于腦卒中、顱腦外傷等長(zhǎng)期臥床的患者[4]。由于多數(shù)墜積性肺炎患者合并有基礎(chǔ)疾病，使患者的體征、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等指標(biāo)不穩(wěn)定[5]，因此墜積性肺炎具有發(fā)病隱匿、病原體復(fù)雜等特征[6]。此外，墜積性肺炎的發(fā)生能夠顯著影響多種疾病如重癥腦梗死患者的預(yù)后[7]，因此明確墜積性肺炎的發(fā)生發(fā)展危險(xiǎn)因素，并及時(shí)預(yù)測(cè)墜積性肺炎患者預(yù)后的影響因素十分必要。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是治療胃反流食管病與消化性潰瘍病的常用藥物之一，最常用的PPI藥物為奧美拉唑，其次為蘭索拉唑、雷貝拉唑等[8]。盡管PPI在消化道疾病中的療效已得到證實(shí)，但PPI的不良反應(yīng)同樣備受關(guān)注。PPI誘導(dǎo)的胃酸減少能夠顯著誘導(dǎo)胃中細(xì)菌的生長(zhǎng)，并抑制中性粒細(xì)胞的功能，從而導(dǎo)致吸入與肺定植，增加肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究旨在探討PPI治療和墜積性肺炎發(fā)病率的相關(guān)性，并基于血清學(xué)指標(biāo)構(gòu)建墜積性肺炎預(yù)測(cè)模型，以期指導(dǎo)臨床干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年6月至2020年9月寧波市第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、老年科與重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年臥床患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）因病情不能做到翻身、拍背等動(dòng)作；（3）存在意識(shí)障礙；（4）患者或家屬簽署知情同意書，并對(duì)研究充分了解。PPI治療組在滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，納入標(biāo)準(zhǔn)還包括：使用PPI藥物如奧美拉唑治療，使用療程8～14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院原因?yàn)楹粑阑蚩谘什考膊∪绶尾扛腥尽⒎伟┘氨茄拾┑龋唬?）肝腎功能不全，或既往疾病如糖尿病等未得到控制；（3）初步判定臥床時(shí)間短于1周。

1.2 方法 根據(jù)患者是否接受PPI治療，將患者分為對(duì)照組與PPI治療組，并統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別、疾病史、昏迷指數(shù)、個(gè)人日常生活能力評(píng)分（ADL）等基線資料，其中昏迷指數(shù)評(píng)分使用格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS），該評(píng)分方法包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面。ADL評(píng)分使用Barthel指數(shù)計(jì)分法判定。PPI治療組在PPI療程開始當(dāng)天抽取空腹外周靜脈血，并檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、IL-10及腫瘤壞死因子-a（TNFa）的表達(dá)，該檢測(cè)由上海吉?jiǎng)P基因化學(xué)技術(shù)有限完成。PPI治療組根據(jù)是否患有墜積性肺炎分為非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組，比較兩組上述血清學(xué)指標(biāo)的改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)；使用R軟件（4.0.5版本）構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，借助Random Forest包完成隨機(jī)森林分析；并進(jìn)行Logistic回歸模型分析，計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及墜積性肺炎發(fā)生率比較 本研究共納入未接受PPI治療的老年臥床患者（對(duì)照組）79例與接受PPI治療的老年臥床患者（PPI治療組）67例，兩組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。對(duì)照組發(fā)生墜積性肺炎9例（11.39%），PPI治療組發(fā)生墜積性肺炎18例（26.87%），PPI治療組墜積性肺炎發(fā)生率高于對(duì)照組（2=5.76，P＜0.05）。

表1 兩組一般資料比較

2.2 非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組血清炎癥因子比較 墜積性肺炎組血清CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-、IL-1、IL-1、IL-2、IL-4、IL-5、IL-12均高于非墜積性肺炎組（均P＜0.05），見表2。

表2 非墜積性肺炎組與墜積性肺炎組血清炎癥因子比較

2.3 基于血清學(xué)指標(biāo)的墜積性肺炎診斷模型構(gòu)建構(gòu)建隨機(jī)森林算法模型后發(fā)現(xiàn)IL-1、IL-2、IL-4、CRP這4項(xiàng)對(duì)預(yù)測(cè)墜積性肺炎有價(jià)值（圖1a），而綜合以上4項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的Logistic回歸診斷模型的AUC為83.4%（圖1b）。

圖1 基于血清學(xué)指標(biāo)的墜積性肺炎診斷模型

3 討論

有研究報(bào)道PPI的治療與墜積性肺炎的發(fā)病顯著相關(guān)，如一項(xiàng)研究選取504例老年急性卒中患者，并通過多因素Logistic回歸證實(shí)了PPI治療為卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。在另一項(xiàng)回顧性研究中，通過分析100例來自于ICU的機(jī)械通氣患者，證實(shí)抑酸劑的使用是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果表明相較于未接受PPI治療的患者，PPI治療組患者的墜積性肺炎發(fā)病率顯著上升，這表明PPI治療與墜積性肺炎的發(fā)病相關(guān)。

PPI治療誘發(fā)墜積性肺炎的可能原因包括；（1）PPI藥物誘導(dǎo)胃腸道pH值升高，降低了胃腸道的抗菌能力[12]；（2）患者自身健康狀況較差，使得咳嗽反射較弱，氣道分泌物難以排出，與此同時(shí)吸痰、支氣管鏡檢查等侵入性操作增加氣道分泌物誤吸的概率[13]。而肺炎病情的進(jìn)展與患者的免疫狀況息息相關(guān)，某些血清學(xué)炎癥指標(biāo)水平的高低直接影響患者的預(yù)后。一項(xiàng)研究表明深部真菌感染患兒血清的PCT、HBP、SAA在死亡組患兒中顯著上升，表明這三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)判定患兒轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義[14]。在另一項(xiàng)研究中，選取56例老年肺炎患者做為研究對(duì)象，結(jié)果表明血清PCT、D-二聚體在高危組中表達(dá)顯著上升，對(duì)于監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展具有較高的臨床意義[15]。而在PPI治療患者的墜積性肺炎發(fā)生的預(yù)測(cè)中，目前有關(guān)血清學(xué)炎癥指標(biāo)的報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示血清學(xué)炎癥指標(biāo)在墜積性肺炎組均顯著上升，隨后通過隨機(jī)森林的重要性排序算法，明確IL-1、IL-2、IL-4及CRP這4項(xiàng)指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力最好，并進(jìn)一步使用這4項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的Logistic回歸模型，結(jié)果顯示該模型能夠很好的預(yù)測(cè)PPI治療患者墜積性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，本研究證實(shí)了在長(zhǎng)期臥床的老年患者中，PPI治療與墜積性肺炎的發(fā)生相關(guān)，且IL-1、IL-2、IL-4及CRP對(duì)PPI治療后墜積性肺炎的發(fā)生有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，基于上述指標(biāo)構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型在未來需要更多的前瞻性研究和多中心樣本得以優(yōu)化和完善。