兩種不同手術復位固定順序對三踝骨折患者術后踝關節穩定性及踝關節功能恢復的影響

張嘉煜，蔡叔萍，林賢考

踝關節是人體主要承重關節之一，當受到強應力作用，如高空墜落、猛烈撞擊或高強度運動時易出現踝關節骨折移位[1]。三踝骨折是外踝、內踝、后踝同時骨折的類型，常伴有內外側副韌帶及下脛腓韌帶損傷，踝關節穩定性受到嚴重影響，骨折情況通常較為嚴重[2]。切開復位內固定是臨床治療三踝骨折的重要術式，能提供嚴格的解剖對位和穩定的內固定，患者能進行早期功能鍛煉，促進骨折愈合[3]。但由于踝關節結構和功能較為復雜，出現損傷后損傷類型和程度也較為復雜，在行切開復位內固定手術治療時，往往由于手術操作空間有限、骨塊相互嵌插、筋膜牽拉等原因增加手術難度，影響骨塊復位固定效果[4]。術中不同復位內固定順序對于骨塊復位固定效果也會有一定差異，目前有外踝-后踝-內踝、后踝-外踝-內踝等順序，但臨床對于選擇何種順序還存在爭議。為了尋求更為合理的復位內固定順序，本研究分析了外踝-后踝-內踝、后踝-外踝-內踝對三踝骨折患者術后踝關節穩定性及踝關節功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年6月至2020年6月寧波市第六醫院收治三踝骨折患者94例，按照不同手術復位固定順序分為觀察組（48例）和對照組（46例）。納入標準：（1）符合《骨科學》[5]中三踝骨折臨床診斷標準，并經過X射線影像學檢查確診為外傷性新鮮三踝骨折者，且均為閉合骨折；（2）單側患肢骨折，并接受切開復位內固定治療；（3）年齡≥18歲；（4）骨折至就診時間≤3 d；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）開放性、病理性骨折；（2）合并風濕性、痛風性、化膿性關節炎等關節疾病；（3）合并骨質疏松；（4）合并復合性骨折或代謝性骨病；（5）骨折斷端嚴重粉碎，復位維穩困難；（6）妊娠及哺乳期女性。兩組患者一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 完善術前檢查，停用阿司匹林類藥物1周以上，評估患者身體狀態，術前6 h禁飲食，術前半小時預防性應用抗生素。

觀察組按照外踝-后踝-內踝的順序行復位內固定。取側臥位，行腰麻，腓骨后外側入路，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜各層組織，注意保護腓腸神經、腓淺神經，暴露骨折塊，解剖對位外踝，釘入螺釘。暴露后踝骨折，整復后用克氏針暫時固定，鉆孔后擰入拉力螺釘固定后踝。C臂機透視后選用重建鋼板固定，以內踝作為中心，作內側弧形切口，暴露三角韌帶和內踝，復位后擰入加壓螺釘，骨質缺損處填充英國百賽骨粒。X線機透視踝關節結構正常后，修復關節囊及撕裂的韌帶，關閉創面，放置引流條。對照組按照后踝-外踝-內踝的順序行復位內固定，操作同觀察組，通過腓骨后外側入路，首先完成后踝的復位固定，然后固定外踝，最后固定內踝。

兩組術后患肢給予中立位石膏外固定，在此期間行足趾屈伸活動，術后應用抗生素1～3 d，同時給予消腫、接骨藥物治療。術后4～6周拆除石膏，行踝關節屈伸功能訓練。術后每個月行踝關節X線片檢查，確定骨折愈合情況，8～12周取出固定下脛腓的螺釘，負重行走，并加強踝關節功能鍛煉。術后8～12個月行內固定取出手術。

1.3 觀察指標比較 兩組圍術期指標（手術時間、術中出血量、后踝復位次數、住院時間）、骨折愈合情況[骨折愈合時間、骨折愈合評分系統（RUSS）評分]、術后4周疼痛及腫脹程度[視覺模擬評分（VAS）]、術后3個月踝關節活動度及術后3、6、12個月踝關節穩定性及功能恢復情況（Biard-Jackson踝關節評分系統）。

1.4 統計方法采用SPSS 24.0軟件處理數據，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 兩組住院時間差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組手術時間、術中出血量、后踝復位次數均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較 兩組骨折愈合時間、術后6個月RUSS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合情況比較

2.3 兩組VAS評分、腫脹程度比較 術后4周，兩組VAS評分、腫脹值差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組疼痛及腫脹程度比較

2.4 兩組踝關節活動度比較 術后3個月，觀察組踝關節活動度均明顯高于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組踝關節活動度比較 °

2.5 兩組踝關節穩定性、功能恢復情況比較 術后3個月，觀察組踝關節穩定性、功能恢復評分均高于對照組（均P＜0.05）；術后6、12個月兩組踝關節穩定性及功能恢復評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表6。

表6 兩組踝關節穩定性、功能恢復情況比較 分

3 討論

踝關節是人體負重最大的屈戌關節，有復雜的解剖結構及生物力學機制，因此是骨折好發部位，且骨折程度往往較為嚴重，并伴有周圍軟組織損傷[6]。對于三踝骨折患者，保證骨折斷端的解剖復位和恢復踝穴間隙正常寬度能夠有效恢復踝關節穩定性，并改善患者踝關節功能[7]。目前三踝骨折的復位固定順序不盡相同，合理的骨折復位順序對于減少手術操作難度、縮短手術時間等具有重要作用。

本研究就外踝-后踝-內踝、后踝-外踝-內踝兩種固定順序的效果進行對比，結果顯示，兩組住院時間、骨折愈合情況、術后疼痛、腫脹程度及術后6、12個月踝關節穩定性及功能恢復評分差異均無統計學意義，說明兩種順序的臨床療效存在一致性。而觀察組手術時間、術中出血量、后踝復位次數均明顯低于對照組，提示外踝-后踝-內踝復位固定順序能夠縮短手術時間，減少操作難度和術中損傷。外踝是維持踝關節完整和穩定的主要結構，優先建立外側柱能夠保證踝關節穩定度，便于后續手術順利進行，也使手術更為方便，降低踝關節不穩導致的創傷，進而縮短手術時間，降低術中出血量[8]。而對照組應用的后踝-外踝-內踝方案最先處理最難復位固定的后踝，此時尚未處理下脛腓后韌帶，其牽拉力可能影響手術進程，延長手術時間并增加出血量。另外，先重建外踝能夠使后踝和內踝的復位更為準確，提供標尺作用，因此后踝復位次數較少。三踝骨折后，外踝骨折會產生外旋應力，導致脛腓后韌帶牽拉，這是韌帶損傷和后踝骨折的主要原因，從解剖結構上來看，后踝骨折塊是脛腓后韌帶從脛骨附著點撕脫并附著到外踝，因此外踝移位時間早于后踝骨折塊發生時間，當先固定外踝時，能夠放松脛腓后韌帶，利于后踝骨折塊復位，保證復位效果[9]。甚至有時由于下脛腓后韌帶的牽拉和支撐作用，外踝骨折的精確復位可以使向近端移位的后踝有一定程度的回位，因此先復位固定外踝，利用外踝的擠壓及下脛腓后韌帶牽拉力的消除，促進后踝骨折復位并維持[10]。

本研究中，觀察組術后3個月踝關節活動度、踝關節穩定性及功能恢復評分均明顯高于對照組，提示外踝-后踝-內踝的復位固定順序對于術后早期踝關節的穩定性和功能恢復具有更好作用。這與復位并固定外踝能夠及時回復骨折導致的肢體短縮，顯著改善踝穴正常間隙、距骨穩定性具有密切關系，踝關節固定效果和穩定性較好，利于患者術后早期關節功能鍛煉，進而促進早期關節功能恢復[11]。

綜上所述，外踝-后踝-內踝、后踝-外踝-內踝兩種不同手術復位固定順序均可有效治療三踝骨折，遠期療效均較好，但外踝-后踝-內踝復位固定順序能夠更容易復位并固定后踝，縮短手術時間并降低手術難度，出血量少，術后早期功能恢復更好。但本研究作為回顧性分析，納入樣本可能存在偏倚，對于得到的結果還需前瞻性、大樣本的研究進行深入分析，以驗證本研究所得結果。