急性肺栓塞延遲診斷原因分析及應對策略

張麗梅，周文華，王芳芳，王華英

肺栓塞是呼吸系統的危急重癥之一，是由于栓子（如血栓、脂肪栓子等）阻塞肺動脈或其分支而引起的一組疾病或臨床綜合征。據統計，肺血栓栓塞約占肺栓塞的90%以上，一般所說的肺栓塞即指肺血栓栓塞[1]。肺栓塞已成為繼冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性卒中后心血管系統疾病死亡的第三大常見原因[2]。肺栓塞由于發病隱匿，臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床常導致漏診和誤診[3]，在以往被稱為“安靜的殺手”，因此死于急性肺栓塞的患者在死前確診的不足50%[4]。由于肺栓塞具有顯著的死亡風險，很大比例的患者在診斷后幾小時內死亡[5]，肺栓塞患者30 d全因死亡率為9%～11%，3個月全因死亡率為8.6%～17%[6-7]，1年內的全因死亡率為17%[8]。且延遲抗凝是高危急性肺栓塞患者預后不良的重要因素[9]。因此快速診斷和及時治療有助于降低急性肺栓塞的死亡率。本研究探討急性肺栓塞延遲診斷的原因，并提出應對策略，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2017年1月至2020年12月寧波大學附屬人民醫院收治的肺栓塞患者的臨床資料。納入標準：（1）首次以“肺栓塞”為首要診斷的病例；（2）經胸部肺動脈CT血管造影（CTPA）確診，符合中華醫學會《急性肺栓塞診斷和治療中國專家共識》診斷標準[10]；（3）一般資料和臨床資料完整。排除診斷依據及診斷時間記錄不清的病例。最后共納入149例患者進行研究。本研究經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法 收集患者性別、年齡、吸煙狀況、伴隨肺部疾病、伴基礎疾病、近1個月手術史、臨床癥狀體征及實驗室檢查結果等資料，并進行Wells、Geneva[11]評分。基于Excel2007軟件對數據分類匯總，以患者首次出現肺栓塞相關癥狀和/或體征與確診肺栓塞的時間為肺栓塞診斷時間（d），以全部肺栓塞患者確定診斷的中位時間為標準，中位診斷時間為7 d，肺栓塞診斷時間＞中位時間者歸入診斷延遲組，診斷時間≤中位時間者歸入非延遲診斷組[12-14]。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析，計算各相關因素的相對危險度（OR）值及其95%CI。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 延遲診斷組和非延遲診斷組性別、年齡、吸煙史、呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁、咳嗽、休克、下肢水腫、cTNI、BNP、基礎疾病及D-二聚體差異均無統計學意義（均P＞0.05）；延遲診斷組胸悶發生率、血小板數值均高于非延遲診斷組（均P＜0.05）；延遲診斷組暈厥的發生率、合并基礎肺疾病及血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg（1mmHg≈0.133kPa）者比例均低于非延遲診斷組（均P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組一般資料、臨床癥狀及合并疾病比較

2.2 多因素分析 結果顯示胸悶是診斷延遲的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 肺栓塞延遲診斷的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩種簡化評分對診斷延遲的影響 非延遲診斷組與延遲診斷組Wells、Geneva評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩種簡化評分比較 分

3 討論

近年由于我國臨床診斷水平的提高、生活方式改變、高血壓病發病率增加、人口老齡化和預期壽命延長等原因，肺栓塞的發病率有上升趨勢。肺栓塞在老年人群中有較高的發病率和住院率，一項國外調查顯示老年肺栓塞的住院率近10年增長134%，明顯高于全人群[15]。Smith等[16]分析美國急診室的400例急性肺栓塞患者，發現年齡＞65歲、心血管疾病和病態肥胖的患者與肺栓塞延遲診斷相關，而有肺栓塞危險因素比如近期不動和心動過速的患者更容易早期診斷肺栓塞。本研究中肺栓塞延遲診斷和非延遲診斷的患者年齡差異不明顯，可能與其均為確診的肺栓塞患者有關。另外，肺栓塞患者的平均年齡為70歲，這提示臨床工作中要警惕年齡＞70歲的患者發生肺栓塞的風險。有暈厥、合并肺基礎疾病和有低氧血癥的患者更有利于早期診斷。

急性肺栓塞因無特異性癥狀，常表現為呼吸困難、胸悶、暈厥及咳嗽等，Torres-Macho等[17]分析西班牙急診室的436例急性肺栓塞，其中146例延遲診斷，診斷延遲率為33.5%，低于本研究的40.9%，延遲診斷的獨立預測因素是哮喘或慢性阻塞性肺疾病等慢性共存的疾病。羅松平等[18]分析了98例急性肺栓塞，延遲診斷的主要因素為肺部啰音、低氧血癥和暈厥。本研究結果表明延遲診斷的主要因素為胸悶和血小板數值偏高，這兩種情況醫生往往先考慮其他的常見病，導致延誤診斷。有研究表明急性肺栓塞誤診疾病依次為肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重及心力衰竭等[14]。而延遲診斷組血小板數值偏高，是因為肺栓塞患者大面積血栓的形成會大量消耗血小板，導致機體出現血小板降低的趨勢，即血小板數降低有利于肺栓塞的診斷，故肺栓塞組血小板水平低于正常對照組且血小板與肺栓塞病情嚴重程度呈負相關。周寧希等[19]分析了134例肺栓塞患者與102例正常人對照組血小板指標，肺栓塞組血小板數（195.62±44.87）×109/L，對照組血小板數（243.81±52.49）×109/L，且血小板與疾病嚴重程度呈負相關。

王彰暉等[20]研究了72例呼吸內科專科的肺栓塞延遲診斷患者，認為感染是肺栓塞診斷延遲的獨立危險因素。而本研究結果顯示胸悶是肺栓塞診斷延遲的獨立危險因素。延遲診斷的61例患者中，胸悶53例（占86.9%）；非延遲診斷的88例中，胸悶58例（占65.9%），延遲診斷組胸悶發生率高于非延遲診斷組。當患者有胸悶時，臨床醫生常首先考慮為心肺疾病的常見病，應同時警惕肺栓塞的可能。所以臨床應在穩定患者生命體征的前提下，快速行床邊心電圖、胸片、結合多普勒超聲、D-二聚體、血氣分析及心肌酶譜等必要檢查來快速診斷，再視病情選擇CTPA、DSA及多普勒超聲檢查來明確診斷[21]。

表2 兩組臨床相關指標比較

根據指南，對不危急的可疑急性肺栓塞患者，可首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略[10]。通過簡化Wells或Geneva評分評估臨床可能性，肺栓塞可能性小的先查D二聚體排除，可能性大的則查CTPA明確有無肺栓塞。本研究發現延遲診斷組和非延遲診斷組的簡化Wells和Geneva評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），這提示使用這兩種評分可能避免診斷延遲，可以常規對可疑肺栓塞患者進行評分。

綜上所述，肺栓塞的延遲診斷是常見的，其在老年人群中有較高的發病率和住院率，胸悶和血小板數值偏高的患者更容易被延遲診斷，但合并暈厥、肺基礎疾病和低氧血癥的患者更有利于早期診斷，胸悶是肺栓塞診斷延遲的獨立危險因素。但由于本研究屬于回顧性分析，樣本量小，具有一定局限性，可在后期研究中擴大樣本量進一步分析。