左西孟旦維持劑量治療高齡重癥心力衰竭患者的效果評(píng)價(jià)

楊利利，林菊

心力衰竭主要是指心臟的收縮及舒張功能出現(xiàn)障礙而誘發(fā)的臨床綜合征，患者發(fā)病后可出現(xiàn)呼吸困難、氣促或下肢水腫等，重癥心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，心力衰竭的診療技術(shù)逐漸提高，使重癥心力衰竭的發(fā)病年齡趨向高齡化，75歲以上的高齡患者成為主要患病人群，入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的高齡患者預(yù)后更差[2]。左西孟旦為新型正性肌力藥物，療效較好，但因高齡且重癥患者的多器官功能退化，對(duì)該藥物的耐受性受到限制，影響藥物的使用。本文比較左西孟旦維持劑量組與負(fù)荷劑量在治療高齡重癥心力衰竭的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年12月杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院ICU收治的高齡重癥心力衰竭患者50例，根據(jù)給藥方法不同分為維持劑量組和負(fù)荷劑量組，各25例。維持劑量組男13例，女12例；平均年齡（86.7±7.9）歲。負(fù)荷劑量組男15例，女10例；平均年齡（86.2±7.4）歲，兩組一般資料均衡性良好（均P＞0.05）。本文通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2021年ESC急慢性心力衰竭診斷與治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡75歲以上；腦鈉肽（BNP）≥100 pg/ml，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%，癥狀體征明顯；認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙或有研究用藥過(guò)敏史者。

1.2 方法 兩組患者均予氧氣吸入、控制誘因、血管擴(kuò)張劑及利尿劑等基礎(chǔ)治療。維持劑量組在上述基礎(chǔ)上僅予左西孟旦[生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥（海南）有限公司批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043規(guī)格5 ml∶12.5 mg]維持治療，0.1 g·kg－1·min－1，持續(xù)24 h后行常規(guī)治療。負(fù)荷劑量組先予6 g/kg左西孟旦于靜脈泵入，時(shí)間大于10 min，后同維持劑量組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。分別于治療前，治療第7、14天采集患者靜脈血標(biāo)本，以熒光磁微粒法檢測(cè)BNP、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）含量，干片法測(cè)肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。（2）心功能指標(biāo)。于治療第治療前，治療后7、14天行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。（3）預(yù)后及不良反應(yīng)。觀察ICU住院時(shí)間及28 d病死率。觀察兩組患者用藥后的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌與代謝及消化系統(tǒng)等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 治療前，兩組BNP、cTnI、CK及CK-MB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療7、14 d后，兩組BNP均較治療前下降（均P＜0.05）；兩組治療前后及組間cTnI、CK、CK-MB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 心功能指標(biāo) 治療前，兩組LVEDd、LVEF差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療7、14 d后，兩組LVEF均較治療前升高（均P＜0.05），但兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組治療前后及組間LVEDd差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)及預(yù)后 兩組ICU住院時(shí)間、死亡人數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但維持劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率低于負(fù)荷劑量組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng)及預(yù)后

3 討論

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，而高齡患者隨著機(jī)體中臟器儲(chǔ)備功能降低，心輸出量的減少，出現(xiàn)心力衰竭后心臟的代償能力減弱，高齡的重癥心力衰竭患者具有較高病死率，預(yù)后差，臨床對(duì)其治療與管理仍面臨巨大挑戰(zhàn)[4]。左西孟旦能夠顯著降低重癥心力衰竭患者的BNP含量，降低患者的再住院率，臨床使用逐漸廣泛[5]。

本文顯示，左西孟旦負(fù)荷劑量組及維持劑量組治療7、14 d的BNP較治療前下降（均P＜0.05），兩組cTnI、CK、CK-MB差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。該結(jié)果顯示負(fù)荷劑量治療后除BNP水平較維持劑量組先降低，左西孟旦維持劑量治療后患者的心力衰竭相應(yīng)指標(biāo)變化與負(fù)荷劑量組差異較小。與治療前相比，兩組治療7、14 d后LVEF升高（P＜0.05），兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組ICU住院時(shí)間、死亡人數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。左西孟旦用藥后可以穩(wěn)定心肌鈣鍵，擴(kuò)張外周靜脈，在改善心臟泵血功能時(shí)，降低心臟的前負(fù)荷，增加心輸出量，發(fā)揮正性肌力作用[6]。左西孟旦屬于鈣離子增敏劑，能夠與肌鈣蛋白直接結(jié)合，起到穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型，增加心肌收縮力的作用，重癥患者的白蛋白含量降低，左西孟旦蛋白結(jié)合量下降，可能造成有效代謝產(chǎn)物濃度增加，達(dá)到有效濃度時(shí)間縮短[7-8]。因此在早中期維持劑量治療與負(fù)荷劑量治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

左西孟旦維持劑量組不良反應(yīng)發(fā)生率低于負(fù)荷劑量組（P＜0.05）。左西孟旦可能誘發(fā)低血壓代償或冠狀動(dòng)脈竊血等反應(yīng)，該藥物代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄，而高齡患者的腎小球?yàn)V過(guò)率降低，代謝速度減慢，血藥濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)。而維持劑量治療的用藥劑量小于負(fù)荷劑量治療方式，故用藥安全性較高[9-10]。

綜上所述，左西孟旦維持劑量治療ICU高齡重癥心力衰竭患者并未減弱藥物療效，且與負(fù)荷劑量治療相比預(yù)后差異較小，而維持劑量治療較少發(fā)生不良反應(yīng)，安全性更高，值得應(yīng)用推廣。本研究的主要局限性在于樣本量偏少，需要擴(kuò)大樣本量，豐富研究?jī)?nèi)容，從監(jiān)測(cè)藥物的活性產(chǎn)物濃度變化來(lái)全面評(píng)價(jià)左西孟旦的臨床療效。