兒童卵巢扭轉MRI診斷的價值

陳遠明，郭俊，馬莉，王奕，謝東

（江西省贛州市婦幼保健院1.放射科；2.婦科，贛州 341000）

在兒科急腹癥中，超聲為首選檢查方法。隨著MRI在兒科的廣泛應用，對臨床診斷不明確，尤其是超聲診斷不明確或超聲顯示不滿意的患者，MRI可作為首選的檢查方法。MRI具有無輻射、多方位成像及良好的軟組織分辨能力等特征，是臨床診斷兒童卵巢扭轉重要方法之一。本研究回顧性總結分析21例經手術、病理證實的兒童卵巢扭轉的磁共振影像特點，進一步探討磁共振在兒童卵巢扭轉的價值及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料及方法 收集我院2014年6月至2021年11月經手術、病理證實的原發性卵巢扭轉磁共振及臨床資料。年齡2歲2月~11歲8月；腹痛21例，以突發性或陣發性下腹痛為主，無轉移性腹痛；嘔吐16例。發熱13例，38~38.7℃。臨床以腹痛查因超聲發現腹部包塊而行MRI檢查。

采用GE BORVI335 1.5T超導MRI及正交體線圈。10歲以下及不配合的患兒掃描前服用10%的水合氯醛0.3～0.5 mL/(kg/次)，鎮靜入睡。采用足先進、仰臥位。掃描部位：盆腔。掃描方式：平掃或平掃+增強，成像方位：axi、sag、cor。T2WI掃描參數：矩陣：224×320，采集次數：3次,視野(FOV)：30~36 cm，層厚：3~5 mm，層間距：1~2 mm。T1WI掃描參數：矩陣192×256，采集2次，層厚3~5 mm，間隔1~2 mm，FOV:30~36 cm。DWI掃描參數：矩陣128×128，采集次數4，b值為600，層厚4~5 mm,層間距1~2 mm;系統自動生成ADC圖。增強3DLAVA序列掃描參數：矩陣192×256，采集0.7次，層厚4 mm，間隔-2 mm，FOV:30~36 cm。采取高壓注射器通過肘靜脈對患者實施團注0.1 mmoL/kg Gd-DTPA，開展增強掃描檢查，設定注射速度是2.5 mL/s，在注入之后對患者實施橫斷位檢查、矢狀位檢查、冠狀位檢查，得到患兒MRI檢查圖像予以分析。

1.2 影像分析 由兩名高年資影像診斷醫師獨自閱片，重點觀察卵巢大小、形態及信號，有無卵巢腫塊及蒂扭轉，子宮及附件周圍血管有無改變；對比分析MRI與超聲診斷兒童卵巢扭轉檢出率，并與手術、病理檢查結果進行對比研究。如兩名醫師診斷意見存在爭議，則經討論分析后取得一致性意見。

1.3 統計學方法 本次實驗采用了SPSS 19.0統計軟件對采集的數據進行分析處理，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲檢查結果、MRI檢查結果與手術及病理符合率 本研究共選取21例經手術及病理診斷卵巢扭轉病例，21例均行手術治療，術中見扭轉的輸卵管及卵巢發黑，不同程度增粗、增大，呈紫黑色、暗紅色，輸卵管及卵巢蒂部扭轉幅度為360°~720°；健側卵巢及輸卵管正常。術中及術后病理證實15例原發性卵巢扭轉均發生于右側，卵巢囊腫并扭轉3例及1例卵巢成熟畸胎瘤扭轉發生于左側，1例卵巢囊腫扭轉及1例成熟卵巢畸胎瘤扭轉發生于右側。統計超聲及MRI檢查統計其診斷結果，結果超聲診斷15例，誤診6例，4例原發性卵巢扭轉誤診為顆粒細胞瘤，2例卵巢囊腫并蒂扭轉誤診為單純卵巢囊腫，超聲手術、病理符合率75%。MRI診斷21例，無1例誤診，MRI與手術、病理符合率100%。兩組檢查手術病理符合率結果相比具有統計學意義（P＜0.05）。MRI診斷準確率明顯高于超聲，見表1。

表1 超聲、MRI與手術及術后病理結果檢出率對比[n（%）]

2.2 MRI表現 （1）卵巢體積增大：21例均表現為卵巢體積不同程度增大，最大者大小約10.2 cm×6 cm×5 cm，有5例并出現卵巢變形、不規則；（2）出血，19例患兒病灶內見斑片狀、云絮狀壓脂T1WI高信號；（3）“水果拼盤征”：增大的卵巢內散在的或環狀分布的卵泡呈“水果拼盤”樣改變，本組病例中有18例患兒均出現此征象；（4）卵巢蒂樣突起：表現為增大的卵巢一端呈蒂樣隆起，其內及周圍見血管增粗、迂曲、聚攏，本組21例病例中亦均可見此征象；（5）盆腔積液，與靜脈、淋巴回流障礙及梗死后出血有關，21例病例中有12例合并此征象；（6）卵巢無強化，表現為增大的卵巢、腫塊輕微強化或無強化，增大的卵泡無強化，本組病例中有17例出現此征象；（7）子宮受擠壓、變形、移位，本組病例中共8例出現此征象。

表2 MRI征象與病理類型情況（例）

3 討論

圖1 -a～c女，6歲，左側卵巢體積增大，其內見類圓形增大的卵泡，卵巢的一端呈蒂樣（白箭）；T1WI序列可見云絮狀略高信號。MRI考慮左側卵巢原發性卵巢扭轉；手術病理示左側卵巢扭轉360°。

圖2 -a～c女，4歲，右側卵巢囊腫扭轉。盆腔右側T1WI低T2WI高信號，周圍見環狀T1WI高信號，腫塊邊緣見圓形T1WI低T2WI高信號，扭轉的蒂部呈條索狀（白箭）；增強掃描，腫塊無強化。MRI考慮卵巢囊腫并扭轉；病理結果提示右側卵巢囊腫扭轉并出血。

3.1 原發性卵巢扭轉的病因及臨床 卵巢扭轉可發生于任何年齡，育齡期婦女最為常見，兒童發病率較低。卵巢扭轉的常見癥狀包括下腹部疼痛、惡心、嘔吐，但這些表現都不具有特征性；同時，兒童對癥狀的表達常不準確，使發生于兒童的卵巢扭轉的臨床診斷尤為困難[1]。術前診斷不明確而導致治療延遲有可能導致附件丟失、致死性血栓性靜脈炎或腹膜炎[2]。依病因分為原發性扭轉和繼發性扭轉。原發性卵巢扭轉多見于兒童及青春期，扭轉前卵巢本身結構正常，主要系支持韌帶發生扭轉，從而引起卵巢組織的缺血、壞死；卵巢在激素作用下發生生理性增大，失去子宮的支持，加之兒童卵巢系膜較長、盆腔體積較大，附件活動度相對較大，如遇劇烈運動、體位突然改變、輸卵管痙攣或腹腔內壓力突然變化等原因時即可發生扭轉[3-4]。原發性卵巢扭轉常發于單側，以右側為多見，主要原因是左側盆腔空間被結腸占據，回盲末端及盲腸較明顯。本研究15例原發性卵巢扭轉均發于右側，與文獻[5]報道類似。繼發性卵巢扭轉通常為繼發于良性卵巢病變，如卵巢良性畸胎瘤，卵巢囊腫等；其中以卵巢囊腫蒂扭轉較常見，資料顯示，卵巢囊腫蒂扭轉在瘤蒂較長、活動度較好、中等大小及偏向一側的卵巢囊腫中的發病率較高，多發單側，其中右側發生率較高[6]。

3.2 原發性卵巢扭轉的MRI征象與手術病理對照（1）卵巢體積增大,患側卵巢體積增大是卵巢扭轉中最常見的MRI影像表現，發生扭轉后導致淋巴、靜脈和動脈血流受阻，引起卵巢組織充血、水腫甚至出血性梗死。本研究中21例均表現為卵巢不同程度增大，14例原發卵巢扭轉及5例繼發扭轉的卵巢組織內見斑片狀、云霧狀T1WI略高信號，T2WI略低信號，結合DWI序列提示合并卵巢出血；（2）“水果拼盤”征，在增大的卵巢內可見環狀排列的卵泡呈“水果拼盤狀”改變，這些分布于卵巢包膜下的增大的卵泡影被認為診斷原發性卵巢蒂扭轉的特征性表現[7]，出現這種征象的機理可能是隨著靜脈和淋巴液的回流障礙，卵巢髓質內壓力增加，其內液體進入皮質內未成熟的卵泡。本組病例中15例原發卵巢扭轉及3例繼發性卵巢扭轉的包塊內均出現增大的卵泡；（3）蒂樣突起征，蒂樣突起征是卵巢血管蒂扭轉的直接征象。本組病例中附件周圍均見迂曲增粗的血管流空信號，這是由于卵巢扭轉后血運受阻，側支開放，血管迂曲、增粗，此外由于卵巢血管的扭轉導致動靜脈閉塞，腫大的卵巢及包膜下卵泡可無強化；（4）盆腔積液，與靜脈及淋巴回流障礙及出血性梗死有關。積液常位于盆底、子宮直腸窩及卵巢周圍，本組病例中12例見盆腔積液；（5）卵巢無強化，表現為增大的卵巢、腫塊輕微強化或無強化，增大的卵泡無強化，這與卵巢的血運受阻有關。當卵巢蒂扭轉到一定程度時，病理改變首先是靜脈回流受阻，動脈繼續供應，組織充血、水腫及滲出，最后動脈血流受阻，產生壞死、破裂等[8-9]；卵巢無強化或輕微強化是卵巢扭轉的特異征象[10]；（6）子宮受擠壓、變形、移位，包塊較大時可對子宮推擠移位。

3.3 原發性卵巢扭轉的鑒別診斷 既往卵巢扭轉的診斷主要依賴臨床和B超，但二者診斷正常率并不高[11]。根據原發性卵巢扭轉的MRI征象，對典型的卵巢扭轉診斷并不困難，但臨床上需要對以下幾種疾病進行鑒別：（1）闌尾炎：闌尾增粗，闌尾周圍結構模糊，仔細尋找后發現雙側卵巢結構形態大小及信號正常，可資鑒別；（2）腸套疊：多位于回盲部，套疊的腸管切面可顯示呈“同心圓征”；（3）單純卵巢畸胎瘤：兒童最常見的良性腫瘤，腫塊內往往出現脂肪信號，腫塊根部無蒂樣突起及增粗扭曲的血管，MRI可作出明確診斷；（4）卵巢幼年顆粒細胞瘤：好發于初經前期女孩及30歲以下的年輕婦女，臨床上有性早熟癥狀，MRI表現為多囊性腫塊，伴有厚薄不一的間隔，囊內出血是其特征，影像結合臨床術前可提示診斷[12]。

綜上所述，兒童卵巢扭轉病情危急、進展迅速，臨床表現缺乏特異性表現，造成對此病的誤診率極高，磁共振檢查方便、診斷準確性高，對臨床診斷不明確的患者，尤其超聲診斷不明者，磁共振是重要的檢查方法，能為臨床早期診斷、早期發現提供重要幫助，具有重要臨床推廣價值。