骨髓細胞形態學診斷早期急性早幼粒粒細胞白血病1例并文獻復習*

趙 強，楊 柯，蔡永剛，豆興芳，藺 莉△

1.甘肅省中心醫院血液腫瘤科，甘肅蘭州；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院神經外科，甘肅蘭州 730050

急性早幼粒細胞白血病(APL)是急性粒細胞白血病的一種亞型，其特征是15號染色體上的早幼粒細胞白血病基因(PML)與17號染色體上的維甲酸受體α基因(RARα)發生易位。該融合基因的轉錄導致PML/RARα融合蛋白通過與RAR元素的相互作用阻斷參與骨髓細胞分化的關鍵基因的表達。PML/RARα融合蛋白抑制PML和RARα的正常功能，抑制細胞凋亡[1]。臨床上APL發病常較為兇險，早期彌散性血管內凝血(DIC)死亡率高，因此及時明確的診斷對患者的治療和預后具有重要意義。MICM即骨髓細胞形態學(M)、細胞免疫學(I)、細胞遺傳學(C)和分子生物學(M)在白血病的臨床診斷中具有重要臨床價值，其中形態學檢查是白血病臨床診斷的基礎。本文報道1例疾病早期惡性早幼粒細胞比例不高，分子生物學特征不明顯，僅有骨髓細胞形態學見極低比例異常早幼粒細胞的APL，并結合相關文獻進行復習，以期為類似患者的早期診斷和治療提供經驗。

1 臨床資料

患者，男，63歲，2021年8月前出現間斷性乏力，伴胸悶、氣短，活動后加重，無發熱、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、骨痛、出血等癥狀，就診于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九四〇醫院心內科，查血常規：白細胞2.09×109/L、紅細胞4.33×1012/L，血紅蛋白 143 g/L，血小板17×109/L，未予以重視。此后多次復查血常規示白細胞低下；外周血細胞形態學：有核細胞減少，余未見異常細胞。遂就診于甘肅省中心院血液腫瘤科，查體：無皮疹及出血點，全身淋巴結未觸及腫大，肝脾肋下未觸及。2021年8月第一次骨髓細胞形態學檢查結果：有核細胞增生活躍，細胞分類250個有核細胞，異常早幼粒細胞占0.8%，異常早幼粒細胞中等偏大，細胞一側可見明顯偽足，胞質內布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍顆粒，胞核不規則，疑似急性早幼粒細胞白血病(圖1A)，收住入院。入院后完善相關檢查，凝血六項：纖維蛋白原(FIB)1.77g/L。外周血細胞形態學仍未見異常細胞。2021年8月第二次骨髓細胞形態學：細胞分類250個有核細胞，異常早幼粒細胞占4.4%(圖1B)。流式細胞術檢測免疫表型未見明顯異常免疫表型。13種白血病融合基因檢查：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11均為陰性。染色體核型分析為正常核型，患者辦理出院。

注：A為第1次骨髓涂片；B為第2次骨髓涂片。

2021年12月門診復查，第三次骨髓細胞形態學結果：分類250個有核細胞，異常早幼粒細胞占32.8%，該細胞胞體中等偏大，胞核大、不規則狀，有折疊、凹陷，核仁清楚，1～3個，細胞一則可見明顯的偽足及內外胞質，胞質內布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍顆粒(圖2)。流式細胞術檢測免疫表型檢查結果：原始細胞向髓系延伸的分化區域見異常細胞，占有核細胞42.5%，表達CD2、CD9、CD33、CD13、CD38、CD56、CD64、CD117、CD123、MPO，部分表達CD15，不表達CD34、HLA-DR、CD3、CD11b、CD11、CD19、CD64、CD7、CD71、CD20、CD22、TdT、cCD79a。13種白血病融合基因套餐檢查結果：BCR-ABL1、NPM-MLF1、AML-ETO、PML-RARA、PLZF-RARA、NPM-RARA、DEK-CAN、STAT5B-RARA、NUMA1-RARA、PRKARIA-RARA、FIPIL1-RARA、NPM-ALK、CBFβ-MYH11，檢出PML-RARA。PML-RARA融合基因分型定量檢測：Bcr3型(S型)PML-RARA陽性，PML-RARA/ABL1=0.171 7。染色體核型檢查結果：47，XY,[2]/46,XY[3]。

圖2 2021年12月第3次骨髓細胞形態學

結合3次骨髓細胞形態學、2次流式免疫表型、2次白血病融合基因檢查，最終診斷為APL伴PML-RARα陽性。

2 討 論

APL是一種具有獨特遺傳學并與特定的形態學和免疫表型相關的AML，約占AML患者的10%～15%。按細胞形態學，APL分為多顆粒型和微顆粒型兩種。多顆粒型異常早幼粒細胞的核大小和形狀不規則，變化很大，往往是腎形或雙葉，細胞質濃密集，甚至合并大顆粒，羅曼諾斯基染色呈粉紅色，紅色或紫，胞質顆粒很大和/或數量極多以致遮蓋了核質邊緣，并易見“柴棒”狀Auer小體細胞。微顆粒型異常早幼粒細胞顆粒明顯減少或無顆粒，核形主要為雙葉，但許多病例中，仍能見到少數異常早幼粒細胞含有清晰的顆粒和/或“柴棒”狀Auer小體[3]。本病例早幼粒細胞中等偏大，細胞一側可見明顯偽足，胞質內布滿粗大的紫紅色嗜苯胺藍顆粒，胞核不規則，為明顯異常的早幼粒細胞。

PML-RARα是APL發病的分子細胞遺傳學基礎，是APL的關鍵驅動突變，具有顯性負性調控作用，影響髓系分化、增殖、凋亡及 DNA 復制和修復[3]。同時，PML-RARα融合基因還是全反式視黃酸與砷劑靶向治療APL的靶點。檢測PML-RARα融合基因是診斷APL的最特異、靈敏的方法之一，也是APL治療方案選擇、療效評價、預后分析和復發預測最可靠的指標[1]。根據PML基因中的斷裂位點不同，基因表達產物通常會產生3個主要的融合轉錄本，這些斷點分別是PML基因的 第 6外顯子與 RARα第3外 顯子結合形成長型(L 型)融合基因(約56%)，PML第3外顯子與RARα第3外顯子結合形成短型(S型)融合基因(約40%)，PML第6外顯子與RARα第3外顯子結合形成變異型(V型)融合基因(約4%)[4-5]。到目前為止，報道了APL的16個RARα變異型，產生融合的伙伴基因分別為ZBTB16(PLZF)、NPM1、NuMA、STAT5b、PRKAR1A、FIP1L1、BCOR、NABP1、TBLR1、GTF2I、IRF2BP2、FNDC3B、ADAMDTS17、STAT3、TFG和NUP98，還有累及RARB、RARG的相關報道[6]。這強烈表明RARα的破壞是其發病機制的基礎。融合伙伴的性質對疾病特征有重要影響，包括對類維生素A和ATO的靈敏度，因此需要快速準確的診斷，也需要高度特異性的治療方法。本例患者PML-RARα基因呈陽性，是APL變異型中最常見的類型。

APL的臨床特征常與DIC和纖溶增加有關，異常早幼粒細胞顆粒釋放促凝劑，引起DIC[7]。NCCN指南明確當初診形態懷疑AML-M3時即可全反式維甲酸，當細胞遺傳學和分子生物學檢查不支持APL時應該停止維甲酸治療[8]。這無疑為廣大血液病診斷形態工作者指明了方向：形態學上的AML-M3，并不等同于APL伴PML-RARα或APL伴RARα變異型。有時AML伴NPM1或IDH1陽性的患者骨髓細胞形態上很難與AML-M3區別，即使骨髓細胞形態上和流式免疫表型都符合AML-M3，最后也不一定診斷為APL，因此WHO(2017版)強調了PML-RARA的重要性。

該患者有長期乏力癥狀，多次血常規檢查提示白細胞低，凝血功能FIB和DD未見異常。第一次骨髓細胞學檢查異常早幼粒細胞僅占0.8%，第二次骨髓細胞學檢查異常早幼粒細胞占4.4%，融合基因PML-RARα陰性。3個月后，第三次骨髓細胞學結果顯示異常早幼粒細胞占33.2%，融合基因結果顯示PML-RARα陽性，同時流式細胞免疫分型、FISH檢測結果也提示APL，以及FIB降低和D-二聚體增高，符合APL診斷。由于診斷較早，并得到了有效治療，誘導治療15 d后患者達到緩解，隨訪至今仍持續完全緩解中。由此可見，骨髓細胞形態學檢查在白血病診斷尤其是早期診斷具有重要價值。此外，還應盡量完善PML-RARα及RARα變異型檢查，如做二代測序有助于發現少見或新的異常基因型。