重癥暴發性心肌炎并發CR-hvKP感染1例*

鄭 茂，鄒 玉，陳宗耀，王登朝，鄂建飛△

德陽市人民醫院:1.檢驗科；2.輸血科，四川德陽 618000

暴發性心肌炎(FM)是心肌炎中最為兇險的類型，為罕見的臨床綜合征，其特征是突發的彌散性心臟炎癥，伴有嚴重的血流動力學異常，病情進展極為迅速，患者常因心源性休克、室性心律失常或多器官衰竭而死亡[1-2]。耐碳青霉烯類高毒力肺炎克雷伯菌(CR-hvKP)是近年來出現的新型超級細菌，具有高毒力和高耐藥特性，極易造成醫院內致命性傳播，給全球公共衛生帶來極大挑戰，亦是臨床抗感染治療的研究熱點[3]。現將本院收治的1例重癥FM患者并發尿路感染CR-hvKP的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，女，27歲，因“腹痛2+d，氣緊1 d”于2021年9月3日20時44分急診入院。入院前2+d患者無明顯誘因出現腹痛，無明顯加重及緩解因素，性質難以描述，于當地醫院就診考慮“急性腸炎”，予以藥物治療(具體不詳)后療效不佳，于本院急診就診，并逐漸出現氣緊不適，遂以“急性心力衰竭”收入院。既往無特殊病史，患病以來精神飲食及睡眠尚可，大小便如常，體質量無明顯增減。

主要體征：體溫36.5 ℃，脈搏90次/min，呼吸21次/min，血壓104/67 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)98%，雙肺可聞及少許啰音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音，腹部平軟，上腹壓痛陽性，無肌緊張及板狀腹，雙下肢稍水腫，生理反射存在、對稱，病理反射未引出。

診療經過：入院后完善相關輔助檢查，主要實驗室檢測結果及變化如表1所示，患者心肌酶學相關指標急速升高。腹部增強CT提示右心功能不全，肝淤血改變。動態監測心臟彩超提示左室明顯增大，心臟收縮極弱。患者呼吸狀況差，循環不穩定，考慮重癥暴發性心肌炎，轉入ICU診治，予以呼吸機持續輔助呼吸，補液擴容，糾酸，抗凝，加用哌拉西林他唑巴坦抗細菌、阿昔洛韋抗病毒、甲潑尼龍抗炎、腎上腺素強心、輔酶Q改善心臟功能治療。9月4日，患者循環極不穩定，大劑量血管活性藥物仍難以維持血壓，心臟彩超提示心臟收縮功能極差，啟動體外膜肺氧合(ECMO)、主動脈內球囊反搏術(IABP)支持治療。9月12日，患者循環逐漸改善，心臟彩超提示左室較前縮小、心臟收縮功能尚可，經評估后停用ECMO、IABP，拔除氣管插管，但患者持續無尿，考慮急性腎衰竭，啟動連續腎臟替代治療(CRRT)。9月14日，患者肺泡灌洗液培養檢出多重耐藥銅綠假單胞菌，抗菌藥物調整為美羅培南0.5 g q/8 h。9月29日、10月3日，患者尿液培養連續檢出肺炎克雷伯菌(菌落計數>105cfu/mL)，基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜鑒定分值2.3分(可信度高)，藥敏試驗顯示對碳青霉烯類在內的絕大部分抗菌藥物耐藥，見表2。該菌株黏液拉絲試驗陽性，為高黏液表型，PCR擴增aerobactin毒力基因陽性，根據文獻[4-5]可判定為CR-hvKP。進一步采用PCR檢測CR-hvKP常見的莢膜血清型(Kl、K2、K20、K54、K57)和碳青霉烯耐藥基因(KPC、VIM、IMP、NDM、OXA-48)，陽性擴增產物則進行測序分析，并采用多位點序列分型(MLST)檢測ST分型。結果顯示，該CR-hvKP菌株為K1-ST11型，攜帶blaKPC-2基因，見圖1。通過院內數次多學科協作(MDT)、多種生命支持治療、反復輸血治療、不斷調整抗感染方案、嚴格的院感防控等手段，患者心臟功能逐漸恢復，呼吸狀況可，無咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，各項血清學指標基本恢復，于10月19日順利出院。出院后患者門診隨訪3個月，情況恢復良好。

表1 患者入院后主要實驗室檢測指標的變化情況

表2 患者尿液培養出肺炎克雷伯菌的藥敏結果

續表2 患者尿液培養出肺炎克雷伯菌的藥敏結果

注：A為菌株黏液拉絲試驗；B為PCR檢測莢膜血清型；C為PCR檢測碳青霉烯耐藥基因。

2 討 論

FM是心肌炎中最為嚴重和罕見的類型，起病急驟，進展迅速，以突發、嚴重的局限或彌散性心肌損傷為特征，患者發病后很快出現血流動力學障礙，可伴有多器官功能衰竭，早期死亡率極高[2,6]。感染、藥物毒素、自身免疫性疾病等均可誘發FM，其中病毒感染是最常見的誘因。本例患者發病前1 d曾有全身酸痛、精神萎靡、氣緊等表現，自行服用藥物后緩解，結合患者有明顯的感染前驅癥狀、病史特點及全身表現，考慮為FM。患者入院后血壓、呼吸、心率等指標異常，且心肌酶學相關指標急速升高，提示心肌嚴重受損，這是FM的顯著表現。

關于FM的隨機研究資料極少，尚無規范的救治方案，以生命支持為依托的綜合救治方案(LSBCTR)是目前國內臨床上FM的首選治療策略[2]，主要包括：(1)早期使用生命支持治療，如呼吸機輔助通氣、ECMO、IABP等，穩定血液循環；(2)使用足夠劑量的糖皮質激素和免疫球蛋白，調節免疫；(3)應用神經氨酸酶抑制劑如奧司他韋，減輕心肌損傷。LI等[7]研究表明采取LSBCTR方案，可將FM患者住院病死率降至5%以下。本例患者在聯合使用ECMO和IABP支持治療后，循環逐漸改善，心臟功能恢復尚可。然而，由于心臟射血分數急劇降低，血流動力學障礙，繼而導致體循環和肺循環的衰竭，本例患者持續無尿且血肌酐升高，提示其并發嚴重的腎功能衰竭，達到血液凈化指征，啟動CRRT治療既能通過超濾減輕心臟負荷，又能清除毒性物質和炎癥風暴產生的細胞因子，從而降低器官受損程度。因此，早期準確識別FM患者，給予積極的生命支持治療(ECMO、IABP、CRRT等)，將有助于患者度過急性危險期，改善遠期預后。

高毒力肺炎克雷伯菌(hvKP)是肺炎克雷伯菌的新變種，攜帶多種毒力基因，臨床致病力強，常引起肝膿腫、腦膜炎、眼內炎、菌血癥等嚴重的侵襲性感染[8]。根據莢膜多糖的不同，可將肺炎克雷伯菌分為至少82個莢膜血清型，其中K1、K2、K20、K54和K57攜帶多種毒力基因，與hvKP密切相關[5]。以往hvKP對氨芐西林除外的常用抗菌藥物保持高度敏感，故hvKP感染患者臨床治愈率高。但近年來，隨著廣譜抗菌藥物泛用和可移動耐藥元件傳播，集合高毒力、高耐藥的CR-hvKP出現，打破了這一平衡。2018年，浙江大學第二附屬醫院ICU內爆發由CR-hvKP引起的呼吸機相關肺炎，導致5例患者死亡[9]。隨后，世界范圍內多次報道CR-hvKP相關的嚴重院內感染事件[10-14]。由CRE協作組牽頭的流行病學調查顯示，CR-hvKP在中國呈現廣泛播散的上升趨勢，尤其是產KPC-2酶的ST11型CR-hvKP[15]。本例患者入住ICU時間長，免疫力極差，加之多種生命支持治療帶來的有創操作和碳青霉烯類抗菌藥物的使用，更是增加了感染CR-hvKP的機會。從患者尿液標本分離的CR-hvKP，為K1-ST11型，攜帶blaKPC-2基因，這也正是中國最流行的CR-hvKP克隆譜系[16]。研究顯示，攜帶blaKPC-2的質粒具有極強的傳播性和穩定性，在沒有抗菌藥物選擇壓力的情況下，可以在患者體內的細菌中維持數月不發生變化[17]。可能正是源于這種特性，目前KPC-2酶已成為中國乃至亞太地區最流行的碳青霉烯酶。

罕見的臨床綜合征合并高毒力、高耐藥的細菌感染，無疑給臨床治療提出了巨大挑戰。本研究也是首例重癥FM患者并發CR-hvKP感染的報道，對于這樣的危急重癥，嚴密的感染控制措施，全面的流行病學監測，以及降低碳青霉烯類抗菌藥物使用率，是減少CR-hvKP在患者之間傳播的關鍵。