HIV/HBV共感染患者免疫功能與肝組織纖維化的相關性研究*

祁燕偉，劉春云，劉 立，李衛昆，郭 霞△

昆明市第三人民醫院/云南省傳染性疾病臨床醫學中心：1.肝病免疫科；2.肝病綜合科，云南昆明 650041

艾滋病是嚴重危害人類健康和生命的全球難治性感染性疾病之一，由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起，HIV感染可攻擊CD4+T細胞，導致其生物學功能降低，引起機體免疫功能低下，從而，誘發各種機會性感染和惡性腫瘤的發生[1-2]。乙型肝炎病毒(HBV)是引發慢性乙型肝炎(CHB)的傳染性病毒，其與HIV具有類似傳播途徑，且HIV感染者常合并HBV感染[3]。由于HIV/HBV共感染患者免疫功能受損，不能夠有效地抑制和清除HBV，導致HBV復制增加，引起肝臟持續性炎癥因子的表達和淋巴單核細胞活化，促進肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌的發生[4-5]。但存在免疫功能缺陷的HBV感染所致肝纖維化研究較少，因此研究HIV合并HBV感染在不同免疫功能缺陷狀態下對肝纖維化的影響有重要意義。因此，本研究嘗試探究HIV/HBV共感染患者免疫功能與肝組織纖維化的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年6月本院60例慢性HIV/HBV共感染患者作為研究組，另選同期60例單純CHB患者作為對照A組，60例單純艾滋病患者作為對照B組。納入標準：(1)研究組和對照A、B組均參照《中國艾滋病診療指南(2018版)》[6]和《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[7]診斷為慢性HIV/HBV共感染、CHB和HBV；(2)無帶狀皰疹感染、結核病等其他感染性疾病；(3)認知功能良好，能配合完成研究；(4)年齡≥18歲；(5)無肝臟手術史及其他肝臟疾病。排除標準：(1)自身免疫性疾病患者；(2)血液系統疾病患者；(3)惡性腫瘤患者；(4)嚴重心腦血管疾病、腎功能不全患者；(5)近期接受過抗HIV、抗HBV治療者；(6)依從性差不能配合完成研究者。本研究經本院倫理委員會審批通過，患者知曉本研究，已簽署同意書。

1.2儀器與試劑 Coulter LH750型全血分析儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司。OTA-400型全自動生化分析儀及其配套試劑盒，購自沈陽萬泰醫療設備有限責任公司。FACSCalibur流式細胞儀購自美國BD公司。免疫組化試劑盒購自福州邁新生物技術開發公司。

1.3方法 外周血指標檢測：所有患者均于入院時采集空腹狀態下6 mL靜脈血，取其中2 mL抗凝處理后采用全血分析儀檢測血常規指標[白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT)、單核細胞計數(AMC)]。取血液標本2 mL，采用全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測肝功能指標[總膽紅素(TBIL)、間接膽紅素(IBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、清蛋白與球蛋白比值(A/G)、凝血指標凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度(PTA)]、炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)]、肝纖維化指標[透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ膠原蛋白(Ⅳ-C)]水平。取血液標本2 mL，采用流式細胞儀檢測外周血免疫學指標[T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)、血清免疫球蛋白(Ig)M、IgG、IgA、自然殺傷(NK)細胞、干擾素-γ(IFN-γ)、IL-4]水平肝組織炎癥、纖維化程度評估：所有患者均行肝組織活檢術采集肝組織標本，采用免疫組化法檢測肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度。參照《病毒性肝炎防治方案》[8]中肝組織炎癥、纖維化程度評估標準進行結果判定，將炎癥活動度及纖維化程度分別為0～4級(G)和0～4期(S)。

1.4觀察指標 (1)3組一般資料(性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史)、血常規指標(WBC、NEUT、AMC)、肝功能指標(TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、A/G、PT、PTA)、免疫學指標(CD3+、CD4+、CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、NK細胞)、炎癥因子(TNF-α、IL-6)、肝纖維化指標(HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C)水平。(2)研究組不同肝組織炎癥程度、不同肝組織纖維化程度患者免疫學指標水平。分析免疫學指標與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度的相關性。(3)研究組不同免疫功能缺陷狀態下(CD4+計數>500個/微升；CD4+計數200～500個/微升；CD4+計數<200個/微升)肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度患者例數，分析免疫功能缺陷狀態與肝組織炎癥和纖維化程度的關聯性。

2 結 果

2.13組一般資料、血常規指標、肝功能指標及免疫學指標水平比較 3組性別、年齡、體質量指數、吸煙史、飲酒史及外周血WBC、NEUT、AMC、IgM水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組外周血TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、PT、CD8+、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4、TNF-α、IL-6、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較對照A組、對照B組高，A/G、PTA、CD3+、CD4+、NK細胞水平均較對照A組、對照B組低，差異有統計學意義(P<0.05)；對照A組外周血CD3+、CD4+、NK細胞、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均較對照B組高，CD8+、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4均較對照B組低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組一般資料、血常規指標、肝功能指標及免疫學指標水平比較或n/n)

續表1 3組一般資料、血常規指標、肝功能指標及免疫學指標水平比較或n/n)

2.2研究組不同肝組織炎癥程度患者免疫學指標水平比較 隨著研究組患者肝組織炎癥程度的增加，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平呈逐漸升高趨勢，CD3+、CD4+、NK細胞水平呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表2。

表2 研究組不同肝組織炎癥程度患者免疫學指標水平比較

肝組織炎癥程度nIgG(g/L)IgA(g/L)IFN-γ(ng/L)IL-4(ng/L)NK細胞(個/微升)G1級1511.67±2.281.36±0.3112.86±1.523.29±0.83243.77±65.68G2級1813.80±2.761.60±0.3515.53±1.664.08±0.90181.35±59.19G3級1615.53±3.121.88±0.4017.82±1.754.96±1.02132.64±50.08G4級1118.17±3.352.03±0.4319.36±1.885.87±1.2191.33±42.81F11.9188.82138.06217.04118.462P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3研究組不同肝組織纖維化程度患者免疫學指標水平比較 隨著研究組患者肝組織纖維化程度的加重，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平呈逐漸升高趨勢，CD3+、CD4+、NK細胞水平呈逐漸降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 研究組不同肝組織纖維化程度患者免疫學指標水平比較

肝組織纖維化程度nIgG(g/L)IgA(g/L)IFN-γ(ng/L)IL-4(ng/L)NK細胞(個/微升)S0期109.78±1.951.09±0.2911.27±1.592.09±0.35273.95±85.61S1期1511.84±2.061.38±0.3112.94±1.453.31±0.74226.18±76.17S2期1313.67±2.551.62±0.3315.71±1.564.12±0.77172.63±68.01S3期1115.29±3.061.91±0.3617.79±1.635.08±0.82129.58±59.07S4期1118.69±3.212.16±0.4119.48±1.795.99±0.9682.31±45.98F18.92216.80549.93043.04513.486P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4免疫學指標與肝組織炎癥和纖維化程度的相關性分析 經Spearman相關性分析顯示，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度間呈正相關，CD3+、CD4+、NK細胞水平與HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和肝組織纖維化程度間呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 免疫學指標與肝組織炎癥和纖維化程度的相關性

2.5免疫功能缺陷狀態與肝組織炎癥和纖維化程度的關聯性分析 隨著研究組患者免疫功能狀態降低，其肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度逐漸增加(P<0.05)；通過關聯性分析發現，HIV/HBV共感染患者免疫功能缺陷狀態與肝組織炎癥和纖維化程度間呈正相關(r=0.528、0.676，P<0.05)。見表5。

表5 免疫功能缺陷狀態與肝組織炎癥和纖維化程度的關聯性分析[n(%)]

3 討 論

近年來，國內外有研究指出，肝臟相關性疾病已成為HIV感染者死亡的主要原因之一，且以HIV感染引起的CHB較為常見[9-10]。國內一項針對HIV/HBV共感染患者5年生存率的調查研究顯示，合并HBV感染可將艾滋病患者的死亡風險提高3.361倍[11]。

肝纖維化是人體肝臟對各種病因引起的慢性肝損傷的一種復雜病理生理過程，該過程最終會導致慢性肝病發展成為肝硬化，甚至肝癌，是導致肝臟相關性疾病患者死亡的主要原因[12]。人體免疫機制在慢性肝病患者的肝纖維化病理過程中具有重要作用，且肝纖維化也會對人體免疫功能產生影響[13]。CHB患者伴免疫功能紊亂，常表現為細胞免疫功能紊亂和體液免疫功能亢進，而HIV和HBV同時感染同一細胞時，HBV基因產物可促使HIV逆轉錄水平提高，HIV復制速度加快，HIV感染導致患者CD4+T淋巴細胞消耗，改變了肝內環境的細胞因子水平，從而加速肝纖維化的發生[14]。細胞免疫是介導肝細胞損傷的主要機制，體液免疫也參與此過程。國內有學者初步研究了CHB免疫功能與肝組織病理學的改變，如劉煒等[15]分析了102例CHB患者自身免疫性抗體水平與肝纖維化指標的關系，研究發現自身免疫性抗體對肝纖維化指標及相關細胞因子有一定影響。王才會等[16]研究指出HIV和HBV共感染存在更明顯肝臟功能損傷。但在免疫功能缺陷合并HBV感染的狀態下對肝組織纖維化程度的影響了解較少。

本研究結果顯示，HIV/HBV共感染患者外周血TBIL、IBIL、ALT、AST、GGT、PT、TNF-α、IL-6、HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C水平均明顯高于單純CHB患者，A/G、PTA水平均低于單純CHB、單純艾滋病患者，說明HIV/HBV共感染對肝臟的損害比單純HBV感染、單純HIV時嚴重，且雙重感染會進一步加重患者炎癥反應及肝纖維化程度，這可能與雙重感染患者存在更明顯的免疫功能紊亂有關。在慢性HBV感染中，體液免疫與細胞免疫相互協同，共同發揮免疫效應，抗感染免疫時細胞免疫主要參與對胞內寄生的病原微生物的免疫應答及對腫瘤細胞的免疫應答，參與遲發型變態反應和自身免疫病的形成，參與移植排斥反應及對體液免疫的調節[17]。因此，細胞免疫既是抗感染免疫的主要力量，參與免疫防護，又是導致免疫病理的重要因素。而T細胞是細胞免疫的主要細胞，細胞免疫受損時主要表現為CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平增高，其中CD3+是反映機體細胞免疫整體水平的主要指標，CD4+具有促進免疫應答的作用，二者水平降低可刺激免疫抑制因子分泌，CD8+則對免疫應答具有抑制作用[18]。NK細胞是一種可直接殺傷靶細胞的細胞，它在T淋巴細胞啟動之前就與巨噬細胞一起構成細胞免疫系統第一道防線[19]。本研究結果中HIV/HBV共感染患者CD8+、水平均高于單純CHB患者，CD3+、CD4+、NK細胞水平低于單純CHB患者，說明HIV/HBV共感染患者存在更嚴重的細胞免疫功能損害。IgM、IgG、IgA是評估體液免疫狀態的主要指標，在HBV感染者外周血中其升高程度與肝功能損傷的嚴重程度相關。本研究中HIV/HBV共感染導致IgG、IgA水平明顯升高，但對IgM水平的影響不大，這主要是由于IgM在初次免疫應答的早期產生，半衰期較短，在血液中存在的時間短。說明HIV/HBV共感染可導致體液免疫亢進，加重肝功能損傷。此外，Thl和Th2細胞是由CD4+T細胞分化形成的免疫細胞，通過交叉調節來維持特異性免疫功能平衡，IFN-γ、IL-4分別由Thl、Th2細胞分泌，檢測IFN-γ、IL-4表達水平可反映Thl與Th2平衡狀態。由此可見，HIV/HBV共感染還會破壞Thl/Th2平衡狀態，加重機體免疫功能紊亂。

國內一項針對CHB患者的研究指出，CHB的血清免疫球蛋白指標異常與肝硬化的程度有關，隨著肝硬化患者IgM、IgG、IgA水平明顯高于非肝硬化患者。本研究進一步探討了HIV/HBV共感染狀態下，不同肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度患者的各項免疫功能指標，結果發現隨著研究組患者肝組織炎癥程度、肝組織纖維化程度的增加，外周血CD8+、IgM、IgG、IgA、IFN-γ、IL-4水平逐漸升高，CD3+、CD4+、NK細胞水平逐漸降低，且各指標與患者肝組織炎癥程度、纖維化程度間存在密切相關性。本研究還發現，HIV/HBV共感染患者免疫功能缺陷狀態與肝組織炎癥和纖維化程度呈正相關。上述結果說明，細胞免疫、體液免疫共同影響肝纖維化的進程，免疫功能缺陷狀態可加劇患者肝臟炎癥及纖維化，從而增加肝硬化及其相關并發癥發生風險，給患者預后帶來嚴重影響。

綜上所述，HIV/HBV共感染可進一步加重患者免疫功能損害，導致免疫功能缺陷，從而加劇肝組織炎癥和纖維化進程，檢測患者免疫功能指標有助于評估HIV/HBV共感染患者肝組織炎癥和纖維化程度。但本研究樣本量較少，研究結果可能存在一定誤差，仍需通過大樣本研究進一步驗證。