普通兒童呼吸道感染中巨細胞病毒核酸檢測的臨床意義

陳俊鐸，林創興，林廣裕，蔡曉瑩，周曉華，李 星

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院兒童醫院，廣東 汕頭 515041）

巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）屬于皰疹病毒科β皰疹病毒，其感染非常普遍，一般人群CMV 抗體陽性率為86%～96%，嬰幼兒達60%～80%[1-2]。絕大多數免疫正常個體常為無癥狀感染，而嬰幼兒則可出現明顯癥狀，以肺炎和肝炎多見[3]。兒童常見的呼吸道疾病與CMV 感染密切相關，目前較多醫院和檢測平臺均將CMV DNA檢測列為常規的檢查項目[4-5]。本文對呼吸道感染患兒CMV DNA檢測結果進行回顧性分析，探討呼吸道感染患兒咽拭子CMV DNA檢測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析 2019 年 4 月—2020 年 5 月在汕頭大學醫學院第二附屬醫院住院的3 576例呼吸道感染患兒的咽拭子標本CMV DNA檢出情況，患兒年齡29 d～14歲。納入標準：臨床診斷為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎和毛細支氣管炎等呼吸道感染性疾病，診斷標準參照《諸福棠實用兒科學》第8 版的相關診斷標準[6]。排除標準：（1）新生兒；（2）咽拭子標本不合格；（3）臨床資料不全。本研究通過汕頭大學醫學院第二附屬醫院倫理委員會審核。

1.2 標本采集和CMV DNA檢測

患兒入院后24 h 內取一次性無菌咽拭子輕柔且迅速地擦拭患兒兩側腭弓、咽及扁桃體上的分泌物，采樣后迅速將咽拭子放入收集管中，旋緊管蓋并在收集管上標記采樣日期、患兒姓名和編號等信息，立即放入2～8 ℃冰箱保存，24 h 內待檢。將采集的呼吸道咽拭子標本送廣州達安臨床檢驗中心檢測，采用KingFisher全自動核酸提取儀（美國賽默飛世爾科技公司）和磁珠法病毒總核酸提取試劑盒（廣州美基生物科技有限公司），按照儀器操作手冊和試劑盒說明書，提取標本中病毒總核酸。利用多重PCR 和Luminex 懸浮液態芯片技術檢測CMV DNA[7]。收集患兒的臨床資料，按照年齡分組，對CMV DNA陽性病例進行分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行統計學分析。計數資料以例數及百分率表示，各組檢出陽性率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咽拭子CMV DNA檢測結果

收集符合診斷標準患兒的咽拭子標本3 576例，其中CMV DNA 陽性801 例（22.40%），其中男性2 136 例，女性1 440 例，男女患兒咽拭子CMV DNA 陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）。各年齡組CMV DNA 陽性率差異有統計學意義（χ2=369.19，P＜0.01）。＞4 個月～1 歲年齡組患兒的CMV DNA陽性率最高（42.99%）。見表1。

表1 呼吸道感染患兒咽拭子CMV DNA檢測結果

2.2 咽拭子CMV DNA陽性患兒的臨床診治

801 例咽拭子 CMV DNA 陽性患兒中有 106 例為上呼吸道感染，695例為下呼吸道感染，其中僅1例診斷為巨細胞病毒肺炎。該患兒為3個月15 d的嬰兒，因“咳嗽1 月余”就診我院，咳嗽遷延反復，在外院使用多種抗生素治療效果欠佳。外院胸部CT 示雙肺炎癥。入院后2 次咽拭子CMV DNA 陽性，CMV IgG 陽性，CMV IgM 陰性，結合患兒月齡小，免疫功能不全，屬于CMV 易感人群，考慮巨細胞病毒肺炎，治療上給予抗病毒治療后患兒癥狀/體征好轉出院。其余800 例患兒根據其病情按照相關的診療規范治療后均好轉出院，均無需抗CMV治療。

3 討論

CMV 感染極其廣泛，在初次感染后會在宿主的一生中持續存在，可潛伏在骨髓系細胞、平滑肌細胞等，且具有潛伏-活化的生物學特性[8-9]。CMV 在感染細胞進行復制、增殖，使感染細胞病變及溶解破壞，若此時能夠同時檢出CMV DNA、病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉錄產物）及分離到病毒，則為產毒性感染；若僅能檢測到CMV DNA，而不能分離到病毒和檢出病毒復制標志物（病毒抗原和基因轉錄產物）則為潛伏性感染[1]。CMV 感染類型與宿主的免疫狀況及年齡密切相關，在臨床上免疫功能健全的個體多呈無癥狀感染，然而在胎兒、嬰幼兒和其他免疫抑制個體中易引起單一器官損害甚至多系統傳播性疾病,為癥狀性感染，其中呼吸系統是CMV感染的主要靶器官之一[1,10-11]。兒童CMV呼吸道感染可引起多種呼吸道疾病發生，如兒童肺炎、喘息、支氣管肺發育不良等疾病[4]。

兒童呼吸道CMV感染后癥狀和體征往往不典型，常合并其他病原體感染（如細菌和真菌），且臨床診斷活動性感染和潛伏性感染較困難，需要借助實驗室檢測方法協助診斷[1,12-13]。常規的實驗室檢查包括免疫法檢測血清特異性抗體或抗原、病毒的分離和培養及核酸檢測等方法，其中核酸檢測具有較高的靈敏度和特異性，是巨細胞病毒肺炎診斷的主要方法[14-16]。本研究呼吸道感染患兒的咽拭子CMV DNA 陽性率為22.40%，不同年齡段患兒CMV DNA 陽性率不同，其中以＞4 個月～1歲組最高，與胡潔等[17]報道相符。楊林瀛等[18]研究報道呼吸道感染患者呼吸道分泌物（鼻咽分泌物和痰）CMV DNA 的檢出率為14.5%，其研究對象的年齡21 d～84 歲（兒童占14.5%）。不同年齡段的CMV感染率不同，可能有以下原因：（1）隨著年齡的增長，免疫功能逐步完善；（2）患兒垂直傳播來源的CMV的清除及母乳喂養的完成，感染CMV的機會銳減等[1,17,19]。

李云等[20]研究表明成人呼吸道分泌物（咽拭子、痰液和支氣管肺泡沖洗液）CMV DNA的檢測對于呼吸道感染的診斷具有重要意義。馬繼軍等[21]亦認為下呼吸道感染的患兒應常規行呼吸道分泌物（鼻咽至聲門上的呼吸道分泌物）CMV DNA檢測。余堅等[22]研究認為痰液CMV DNA檢測更適用嬰幼兒肺炎CMV感染的診斷及檢測。可本研究中801例咽拭子CMV DNA 檢測陽性的呼吸道感染患兒中僅有1 例按普通肺炎治療后效果不滿意，后經2 次咽拭子CMV DNA 檢測陽性并且CMV IgG 陽性、CMV IgM 陰性而考慮其為 CMV 肺炎，予相應的抗CMV治療后痊愈出院；而絕大部分（800/801，99.88%）CMV DNA 陽性患兒因為不存在難治性肺炎及其他免疫功能低下的臨床情況，未考慮CMV肺炎而未予抗CMV治療，按照普通兒童肺炎常規治療后均獲痊愈出院。

由于應用多重PCR 和Luminex 懸浮液態芯片技術檢測CMV DNA 特異片段具有一定的局限性，檢測結果陽性只能表明CMV感染，不能區分為產毒性還是潛伏性感染[1]。本研究中絕大多數患兒CMV感染均為無癥狀感染，CMV DNA陽性不能認定其為責任病原體，無需抗病毒治療。若將咽拭子CMV DNA檢測作為常規呼吸道病原學檢測其實是徒然加重患兒家屬的經濟負擔，沒有實際的臨床意義。因此應該根據患兒病情選擇性進行該項檢查，對于咳嗽持續時間較長、常規抗感染治療無效的嬰幼兒或免疫缺陷個體，則要考慮CMV感染，需及時完善該項檢查和血IgM 和IgG 檢測，進行綜合判斷才有實際的臨床意義[15]。

隨著熒光定量PCR、酶聯免疫吸附測定、基因芯片等技術的發展，相關商業公司批量檢測標本，使得檢測成本顯著下降，從而使臨床上感染性疾病病原學的精準檢測成為可能[23]。大部分檢測公司制定了“套餐式”檢測，一次性可以檢測數十種較為常見的微生物（甚至采用宏基因組檢測技術，可一次性檢測數千種病原體，目前僅適用于疑難病例），無疑方便了臨床診斷。這數十種相對常見的病原體（如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等）中，一般上呼吸道標本陽性結果的診斷都比較準確，然而CMV作為一個弱致病因子，其實存在較高的無癥狀感染率，因此其在上呼吸道標本的陽性檢測結果對于普通兒童的呼吸道感染來說，并沒有太大的臨床意義[14,23]。

綜上所述，兒童呼吸道感染中咽拭子CMV DNA 陽性率較高，但絕大多數為無癥狀感染者，因此無需將咽拭子CMV DNA檢測作為呼吸道感染患兒的常規病原學檢測。