“風箏”皮瓣修復眉部輕中度缺損的應用

師茸，張漢新，杜寶林

眉毛位于眶上緣的一束毛發，有阻攔額頭汗水流入眼睛的功能。左右兩眉位置、形態對稱，一對漂亮的眉毛提升了整張臉的魅力程度。眉部的缺損可以影響面部的美容效果，甚至對患者造成心理創傷，嚴重影響生活質量。而眉毛又與面部其他部位的組織較為不同，有毛發的生長，在修復創面時不僅考慮其創面的覆蓋，更要考慮眉毛的形態、美觀。對于整形外科醫生來說，眉部的皮膚缺損修復，是有一定挑戰性的，雖然修復方法很多，但是很難獲得眉毛的功能與美觀并存的效果。本文主要對風箏皮瓣在眉部輕中度缺損修復中的應用報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2019年6月就診于延安市人民醫院，應用“風箏”皮瓣修復眉部皮膚腫物切除后缺損的患者19例，其中，男性6例，女性13例，年齡為15～69歲。皮膚缺損范圍為0.5 cm×0.5 cm～1.2 cm×1.5 cm。所有患者均在術前、術中、術后拍照。術前對患者進行詳細病史詢問，了解全身情況。依據臨床經驗了解皮膚腫物的性質、大小、特質、是否合并感染等。與患者充分溝通手術方案，簽署手術同意書。

1.2 手術方法

術前設計：劃線筆標記切除范圍，一般呈橢圓形或圓形，于缺損處皮膚相對寬松的一側設計“風箏”皮瓣，皮瓣的切口線盡量與朗格氏線平行，沿著眉毛的走行，呈等腰三角形，底邊位于缺損區邊緣，等腰三角形的高度約為缺損區直徑的1～1.5 倍。

手術方法：常規消毒，鋪無菌單，局部浸潤麻醉后，沿術前標記范圍完整切除病損組織后，于三角形皮瓣兩腰設計線處切開皮膚，向下銳性分離達深筋膜層后，向皮瓣中心稍加分離,形成皮下蒂皮瓣，保證皮瓣的血供。向皮損區牽拉皮瓣，使其充分覆蓋缺損區，觀察張力情況，分離至無明顯張力，縫合后不引起牽拉眼瞼、眉毛畸形為宜。徹底止血。使用5-0 可吸收縫線進行皮下減張縫合,皮膚切口處使用5-0 尼龍線進行間斷縫合,供皮區直接進行拉攏縫合。切口下無需放置引流條，適當加壓包扎，術后2 d 換藥，注意觀察皮瓣血運及出血情況，術后7 d拆線。

2 結果

2.1 患者術后愈合情況

本組19 例患者的傷口均甲級愈合，無感染、疤痕不明顯，隱蔽在眉毛內，皮瓣均成活、色澤良好，眉毛表現出良好的對稱美容效果。拆線時外觀滿意，未引起牽拉畸形。

2.2 典型病例

李某，女，43 歲，主因“左眉頭皮膚腫物40 年，近2 年明顯增大”就診于延安市人民醫院。查體：左側眉頭皮膚腫物大小約0.9 cm×0.9 cm，高出皮面約0.4 cm，邊界清，表面可見毛發生長，移動性尚可，局部無紅腫、無破潰（圖1A）。擬于局麻下沿病損邊緣擴大0.1 cm 行腫物切除術。術中病理診斷：左側眉頭皮內痣。病損切除后的缺損范圍大小為1.2 cm×1.2 cm。沿眉毛走行設計并制備風箏皮瓣，充分游離皮下蒂，逐層縫合皮下和皮膚組織（圖1B-1D）。術后適度加壓包扎，7 d 后拆線，皮瓣成活良好。術后隨訪6個月，術區切口愈合良好，疤痕不明顯，眉毛無牽拉（圖1E）。

圖1 患者李某左側眉部皮膚腫物切除術前后圖像

3 討論

古人稱眉毛為“七情之首”[1]，有“眉目傳情”之說，更加表明眉毛的重要性。眉毛參與面部的表情活動，在影響面部美學中占有重要的作用[2]。眉部的組織結構包括皮膚、淺筋膜、帽狀腱膜前后鞘、肌層、眉脂肪墊、骨膜。按照眉部缺損長度分3 類：輕度缺損（眉部缺損長度小于眉長度的1/3）；中度缺損（眉部缺損長度占全眉長度的1/3～1/2）；重度缺損（眉部缺損長度大于眉長度的1/2）。

表1 19例患者術后愈合情況

眉部因其特殊的外形結構，使得眉部的皮膚缺損修復相對其他部位復雜。直接縫合適合于缺損范圍較小者，缺損范圍稍大則可能引起眉毛移位、畸形。有報道[3]認為1 cm 以內的腫物切除后，可以直接松解周圍皮下組織進行縫合，但是筆者認為，一般男性的眉毛較女性寬，對于女性眉毛，若1 cm以內的腫物直接進行切除縫合，會導致眉眼畸形等情況，而且創面切口的張力過大，導致疤痕明顯。對于范圍較大的缺損，目前臨床采用頭皮游離移植法、健側眉皮瓣旋轉移植法、顳淺動脈島狀皮瓣眉再造術等多種修復方法[4]，雖然缺損得到修復，但術后缺點也多，手術復雜，眉毛生長濃密，需要經常進行修剪，再者手術跨度比較大，皮瓣和受區膚質差異明顯，疤痕較大，有時候還會破壞毛囊，出現掉發，顏色不一致，效果欠佳，術后影響眉部和眼部外觀。

眉缺損修復相關報道很多，但對于輕中度的缺損患者，局部皮瓣無疑成為臨床工作者的最佳選擇[5]。風箏皮瓣是局部皮瓣的一種，是由一塊島狀皮膚及與之相連的皮下組織構成，其血運由皮下組織蒂供應，皮瓣的移動能力取決于皮下組織蒂的牽伸性和松動性，皮瓣修復缺損后，遺留的切口疤痕線像一個三角形風箏拖著一條尾巴[6-8]。臨床風箏皮瓣更多應用于鼻唇溝區域，因該區域血運較豐富，皮瓣存活率高。本研究中成功使用風箏皮瓣修復19 例眉中度缺損的患者，該術式有以下優點：（1）血供豐富。頭面部血液循環良好，較少發生血運障礙，可充分利用眉部豐富的血運等特點。（2）轉移靈活。眉部組織柔軟，較易推進轉移。（3）創傷小。最大程度地減少供區損傷，利用有限的組織，避免毛發的缺失。（4）設計供區易封閉。（5）疤痕隱蔽，美觀效果好。運用皮瓣的方式修復后能更有效地分散張力方向，切口沿著眉毛走形，切口線與眉毛重合，更好地隱藏切口，疤痕會更不明顯，眉形更美觀，雙側眉毛的差異性更小。（6）操作簡單。可以即時直接轉移，表面皮膚無扭轉，不形成“貓耳”，手術多可一次完成，無需斷蒂，無需二期手術。

但是在制備風箏皮瓣時需要注意以下幾點：首先，考慮眉部美容亞單位的美學，選擇創面皮膚組織寬裕的部位作為皮瓣的供區。切除眉部的腫物后，創面修復需盡量減少對眼睛及眉毛的牽拉。其次，剝離的層次和平面盡量在深筋膜層面，特別是近蒂部不能太薄，以防損傷血管網導致皮瓣血液循環障礙。眶上神經和滑車上神經從眉頭穿過走行于眼輪匝肌深面，切除和處理皮瓣時位于深筋膜淺層，故相對較安全，是眉部腫物切除后創面修復的理想選擇。嚴格把控皮瓣的比例，等腰三角形的高度約為缺損區直徑的1～1.5 倍，因為風箏皮瓣修復需要將周圍的軟組織完全離斷，增加皮瓣的移動度，且皮瓣的大小要盡量與創面保持一致或略小，不宜過小，導致皮瓣的張力過大而壞死，從而達到既充分游離皮瓣，又無張力閉合創面的效果。通過改進蒂部的走行方向進而增加皮瓣的推進距離，有研究[9]發現風箏皮瓣的最大修復范圍可達5.0 cm×5.0 cm。

總之，應用風箏皮瓣，需要考慮眉缺損的原因、范圍，還要考慮供區位置、血運等條件，綜合考慮。依據整形外科修復重建的原則，選擇與創面質地相似或鄰近的組織進行修復是常用的方法。在眉部輕、中度創面的修復中，風箏皮瓣的修復效果比較理想，可以達到良好的功能和美觀的效果。