不同程度遠視性屈光參差性弱視兒童視力康復后調節功能恢復情況的研究

繆亞香，肖愛萍，田弘亞，陳樵

弱視是一種影響兒童視覺發育的常見疾病，其發病率為2%～5%[1]，其中50%的弱視是由屈光參差引起，而遠視性屈光參差又是其中最常見者[2]。弱視不僅影響視力，對兒童日常生活、學習、心理及社會交往產生較大的負面影響[3]，還會導致調節功能下降，無完善的立體視，有研究[4-5]認為弱視兒童的調節功能恢復滯后于矯正視力的康復，而TAILOR 等[6]提出弱視眼調節功能的恢復和視力的康復同步。兩者研究結果有些不一致，是否可能是因為弱視程度不一致所導致，故本研究主要觀察不同程度遠視性屈光參差性弱視兒童，矯正視力康復后調節功能的恢復情況，從而根據弱視不同程度指導弱視的治療。

1 對象和方法

1.1 研究對象

納入2020年1月—2021年6月在江陰市中醫院眼科門診診斷為單眼遠視性屈光參差性弱視且已治愈的兒童64例作為試驗組，男性35例，女性29例，年齡（7.92±1.59）歲，屈光參差度（2.60±0.56）D，根據患兒初診時經1%阿托品眼用凝膠點眼，每日2 次，連續3 d，檢影驗光后弱視眼的矯正視力分組，分為輕度弱視組（A 組：矯正視力0.6～0.7）25 例，中度弱視組（B 組：矯正視力0.2～0.5）22 例，重度弱視組（C組：矯正視力≤0.1）17 例，每組根據眼別分為弱視治愈眼和非弱視眼。同時，納入來本院眼科常規檢查的正視眼兒童（D 組）24 例為對照組，男性14 例，女性10 例，平均年齡（7.66±1.76）歲，根據用眼特點將雙眼分為主導眼和非主導眼，主導眼屈光度為（+0.56±0.40）D，非主導眼屈光度為（+0.64±0.47）D。4 組之間，在年齡及性別分布方面差異無統計學意義（P＞0.05）。該研究方案已通過倫理學批準（審核號：SR202201102）。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準（1）弱視診斷標準[7]：6 歲及以上兒童弱視眼最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）≤0.7，非弱視眼BCVA≥0.7，雙眼BCVA相差2 行以上；（2）遠視性屈光參差性弱視診斷標準[7]：雙眼遠視球鏡差值≥1.50 D，柱鏡差值≤1.00 D，屈光度較高眼為弱視。（3）弱視程度診斷標準[8]：輕度弱視，BCVA 為0.6～0.8；中度弱視，BCVA 為0.2～0.5；重度弱視，BCVA≤0.1；（4）正視眼標準[9]：6～12歲兒童裸眼視力≥0.7，屈光度-0.5～+0.5 D；（5）弱視眼治愈標準[8]：弱視眼BCVA≥0.9。

1.2.2 納入標準（1）年齡在6～12 歲；（2）符合單眼遠視性屈光參差性弱視診斷標準；（3）確定為中心注視；（4）能配合本研究的各項檢查；（5）弱視治愈兒童、正視兒童監護人自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）年齡超出入選范圍；（2）伴有其他可導致視力低的眼病如先天性白內障、青光眼、斜視、視神經視網膜發育不良等；（3）不能配合檢查者。

1.3 研究方法

按照弱視兒童年齡分為低（6～7 歲）、中（8～9 歲）、高（10～12 歲）3 組。觀察不同弱視程度、不同年齡階段的調節幅度以及調節滯后量的變化。

1.3.1 屈光檢查 所有兒童首診均予1%阿托品眼膏，點眼，每日2 次，連續3 d，行檢影驗光，3 周復診確定配鏡處方。確定主導眼：受試者持有1 個孔洞（3 cm×3 cm)的不透明紙板，通過孔洞觀察5 m 遠處的視標，分別遮蓋左右眼，確認哪一眼能看到視標。看到視標的為主導眼，另一眼為非主導眼。采用標準視力表，檢查距離為5 m，進行遠視力檢查。

1.3.2 調節幅度的測定 采用推進法[10]，近用視標被固定于40 cm 處，囑被檢者注視近用視力表中最佳視力的上一行視標，將視標緩慢向被檢者移近，當字體出現持續模糊就是近點距離，近點距離的倒數就是被檢查者的調節幅度。每人每只眼至少測量3次，取平均值。

1.3.3 調節滯后量測定 采用動態檢影法[11]，被檢者在全矯的基礎上，40 cm 距離進行檢影，囑持續注視檢影鏡上閱讀卡片，檢查者快速中和影動，測量3次，取平均值。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0 軟件進行統計學分析，計量資料均以均數±標準差（±s）表示。經正態性檢驗，數據均符合正態分布。組間計量資料比較采用方差分析，若存在差異，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。將B 組弱視治愈眼、C 組弱視治愈眼合為一組，以屈光度、屈光參差量、治愈時間為自變量，調節幅度、調節滯后量為因變量做直線相關分析。當P＜0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 康復后雙眼間調節幅度比較

2.1.1 不同弱視程度的影響 正視兒童（D組）主導眼和非主導眼調節幅度差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組弱視治愈眼和非弱視眼的調節幅度比較，A 組無統計學意義（P＞0.05）。B 組和C 組均有統計學意義（tB=-4.411，P=0.000；tC=-3.851，P=0.001）。

3組弱視治愈眼、正視組兒童非主導眼調節幅度比較，差異有統計學意義（F=11.881，P=0.000）。3組弱視治愈眼比較，差異有統計學意義（F=8.460，P=0.001）。兩兩比較，A 組弱視治愈眼和D 組非主導眼調節幅度差異無統計學意義（P＞0.05）；B組、C組調節幅度均低于D 組，差異均有統計學意義（tB=4.724，tC=4.865，均P=0.000）（表1）。

2.1.2 不同年齡階段的影響 按照弱視兒童年齡低、中、高3 組弱視，治愈眼調節幅度差異有統計學意義（F=6.886，P=0.002）。兩兩比較，低齡組與中齡組弱視治愈眼調節幅度差異均無統計學意義（P＞0.05）；高齡組弱視治愈眼調節幅度均低于低、中齡組，差異有統計學意義（t低齡=4.079，P=0.000；t中齡=3.073，P=0.004）（表2）。

2.2 康復后雙眼間調節滯后量比較

2.2.1 不同弱視程度的影響 正視兒童（D組）主導眼和非主導眼調節滯后量差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組弱視治愈眼和非弱視眼的調節滯后量比較，A 組無統計學意義（P＞0.05）。B 組和C 組均有統計學意義（tB=2.494，P=0.021；tC=8.784，P=0.000）。

3 組弱視治愈眼、正視組兒童非主導眼調節滯后量比較，差異有統計學意義（F=8.815，P=0.000）。3 組弱視治愈眼比較，差異有統計學意義（F=12.464，P=0.000）。兩兩比較，A 組弱視治愈眼和D組非主導眼調節滯后量差異無統計學意義（P＞0.05）；B 組、C 組調節滯后量均高于D 組，差異均有統計學意義（tB=2.422，P=0.020；tC=4.214，P=0.000）（表1）。

表1 4組雙眼間調節幅度和調節滯后量比較（±s，D）

表1 4組雙眼間調節幅度和調節滯后量比較（±s，D）

注：a 指D組的該列為非主導眼；b 指D組的該列為主導眼；*與B組比較，P＜0.05；#與C組比較，P＜0.05；A組輕度弱視組；B組中度弱視組；C組重度弱視組；D組正視組

2.2.2 不同年齡階段的影響 不同年齡組治愈眼調節滯后量差異有統計學意義（F=5.603，P=0.006）。兩兩比較，低齡組與中齡組弱視治愈眼調節滯后量差異均無統計學意義（P＞0.05）；高齡組弱視治愈眼調節滯后量均高于低、中齡組，差異有統計學意義（t低齡=-3.181，P=0.003；t中齡=-2.546，P=0.016）（表2）。

表2 不同年齡組弱視康復后治愈眼調節功能比較（±s，D）

表2 不同年齡組弱視康復后治愈眼調節功能比較（±s，D）

注：*與低齡組比較，P＜0.05；#與中齡組比較，P＜0.05

2.3 康復后眼調節幅度、調節滯后量與屈光參數的相關性分析

將B 組弱視治愈眼、C 組弱視治愈眼合為一組，分別以屈光度、屈光參差量、治愈時間為自變量，調節幅度、調節滯后量為因變量做直線相關分析。調節幅度與組合組屈光度（r=-0.760，P=0.000）、屈光參差量（r=-0.815，P=0.000）呈負相關；調節滯后量與組合組屈光度（r=0.593，P=0.000）、屈光參差量（r=0.703，P=0.000）呈正相關；而組合組調節幅度、調節滯后量與治愈時間的相關性，均無統計學意義。

3 討論

調節是眼睛的重要功能，是指通過改變晶狀體的屈光力，使眼前不同距離的物體能清晰地聚焦在視網膜上的能力。調節幅度和調節滯后量是調節功能中的重要指標，調節幅度表達的是人眼對于近處視標表現出最大調節力，如調節不足，則會影響視網膜上物象的清晰程度。調節滯后反映了人眼調節的準確性，而且普遍存在的，即使是正視眼，也會表現出一定量的調節滯后。

屈光參差是弱視的常見原因，屈光參差性弱視是指在視覺發育的關鍵期和敏感期，由于雙眼屈光狀態異常，雙眼視網膜像差較大，融像困難，為消除干擾，中樞主動性抑制屈光度較高眼的物象，久之，則形成弱視[12]，遠視性屈光參差患者又是其中最常見的，CAPUTO 等[13]研究顯示，弱視眼的調節功能較差，其調節滯后度大，調節幅度低，但經過正規治療后能夠得到改善。但對于矯正治療后不同程度弱視患者調節功能可以提高到什么程度，國內外研究較少。根據本研究，在不同程度遠視性屈光參差性兒童弱視眼矯正視力康復后，輕度弱視組弱視治愈眼調節幅度、調節滯后量與正視兒童差異無統計學意義（P＞0.05），而中度、重度弱視組治愈眼調節幅度、調節滯后量與正視兒童差異均有統計學意義（P＜0.05），表明輕度遠視性屈光參差性弱視兒童在矯正視力康復后調節功能可以恢復到正常，中、重度遠視性屈光參差性弱視兒童在矯正視力康復后調節功能仍存在缺陷，雖然現階段弱視的臨床檢查方法難以直接評估其發病的中樞病理機制[14]，JIANG[15]認為弱視眼調節反應滯后可能與模糊信號的輸入過程有效性降低，KENNETH J 等[16]認為調節功能異常歸因于早期、長期、不正常的視覺體驗對感覺視覺系統的影響，周妍麗等[17]研究發現弱視眼傳入沖動減弱，使接受傳入的視神經節細胞數目減少，視皮質強度減弱。綜合考慮，會出現本研究結果，可能是在日常生活中，大腦對視覺信息的處理依然主要依賴于非弱視眼的信號輸入，弱視眼長期未得到正確的視覺經驗，即使在視力恢復后，對模糊像的敏感性一直處于較低的水平，認為自己看到的物象就是清晰的，造成調節刺激輸入過少，所以在中、重度弱視治愈眼就造成了低水平的調節刺激引起了低水平的調節反應，調節幅度也未正確地被鍛煉而處于較低水平。

關于年齡指標對于調節功能的影響，國內外研究較少，而正常的調節功能依賴于視網膜接收到正常的視覺刺激，目前大多數學者認為人類視覺敏感期2～3 歲可塑性最強，4～6 歲以后減弱，9～12 歲左右敏感期結束[18-19]，弱視治療效果也與年齡呈負相關，而每個人視覺敏感期并不完全相同，受視覺經驗、屈光狀態等影響[20]，根據本文研究結果，10～12 歲弱視治愈眼調節功能恢復滯后于6～9 歲，可能就與敏感期結束有關，孔德蘭等[19]研究也認為屈光不正兒童視覺敏感期較正常兒童縮短（＜9 歲），所以弱視應在視覺發育的敏感期內盡早治療才能獲得較好的視力、調節功能。

根據以上研究，不同程度、不同年齡的遠視性屈光參差性弱視矯正視力康復后調節功能恢復程度亦不同，認清之間的關系，在臨床工作中，參考調節功能恢復情況，科學地屈光矯正，重建雙眼調節的協調性，促進立體視功能的恢復。早期多項研究[21-25]發現，眼的調節神經通路存在可塑性，調節功能和立體視都是可以通過鍛煉得到改善的。但本文研究樣本量少，沒有觀察治療過程中如果盡早進行調節功能的干預是否對弱視眼的病程、預后有改變，有待進一步研究。