脛后動脈穿支皮瓣在修復小腿遠端軟組織缺損中的應用

郭俊建，朱創新，胡前平

（宜興市張渚人民醫院 骨科，江蘇 宜興 214231）

小腿遠端軟組織缺損傷在臨床中比較常見，此類損傷多合并骨折及骨與關節、肌腱外露等，治療方法較多，如果治療方法不當，踝關節功能障礙的發生率較高，所以合適的骨與關節固定及早期閉合創面是踝關節功能恢復的基礎。隨著顯微外科技術的發展，應用創面周圍穿支皮瓣修復缺損得到廣大創傷科醫生的認可。2016年1月-2019年10月，我科采用脛后動脈穿支皮瓣修復小腿遠端軟組織缺損創面17例，術后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡27～65歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，重物砸傷6例，機器絞傷2例。缺損部位：脛前5例，內踝7例，跟腱5例。17例均有骨與關節或跟腱、內固定物外露，缺損創面：4 cm×2 cm～10 cm×6 cm。本組5例在急診手術清創后直接行脛后動脈穿支皮瓣修復術；12例在壞死組織界限清楚后再行手術治療（約傷后10 d）。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前應用多普勒血流探測儀測定脛后動脈穿支出皮點 (脛后動脈走行于小腿后側，位于比目魚肌與趾長屈肌之間，全長發出2～7支穿支，在內踝尖上 9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 處，恒定有三對較大的穿支存在）[1]，選取離創面最近的兩個重點標記。如果皮瓣供區缺損較大，無法直接閉合者，可設計“連環”脛后動脈穿支皮瓣修復，此時應盡可能標記出所有脛后動脈穿支出皮點，以備術中應用。

皮瓣切取：腰硬聯合麻醉，下肢使用氣囊止血帶，不驅血，使動靜脈血管充盈明顯。先行創面擴創，去除所有失活組織，分離創口邊緣瘢痕組織，有肌腱粘連者予以肌腱松解。常規沖洗傷口，徹底止血，按創面大小剪取布樣設計皮瓣。以脛骨結節以遠的脛骨內側緣至內踝與跟腱中點的連線為皮瓣的軸線[2]，皮瓣近端可至膝關節下8 cm，兩側不超過前后中線，將離創面最近的有效脛后動脈穿支部位做為旋轉點，皮瓣依剪取的布樣放大10%于深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內側緣，緊貼脛骨內側緣小心切開深筋膜，于跟腱與脛骨之間尋找脛后動脈及其穿支血管，確定穿支位置后將皮瓣前緣縫合固定回原位，再做后緣切口。同樣切至深筋膜層，務必將脛后動脈穿支血管包含在皮瓣內。分離穿支時動作輕柔，防止損傷穿支動、靜脈血管束，可適當保留部分肌肉組織。切取過程中，皮瓣面積不大的盡可能保留大隱靜脈及隱神經，如果皮瓣面積過大，可將大隱靜脈及隱神經帶入皮瓣，增加血管鏈，加強血供。完全游離皮瓣后可用血管夾夾閉近端穿支，保留遠端穿支，松止血帶。觀察皮瓣滲血情況，滲血明顯的情況下保留低位穿支，結扎其余穿支。穿支與創面之間的皮膚軟組織完全切開，使皮瓣形成“螺旋槳”狀，旋轉覆蓋創面。供區創面可直接縫合，缺損較多者適當縫合，縮小創面，同法于供區近端再次設計脛后動脈穿支皮瓣覆蓋，近端供區直接縫合，皮瓣下放置引流管（條）。

1.3 術后處理

術后踝關節功能位石膏外固定，并行抗炎、改善微循環、定期換藥、觀察皮瓣血運等處理。術后48 h拔出引流管（條），術后2周拆線、拆石膏，開始踝關節功能康復訓練。

2 結果

術后17例皮瓣全部成活，所有患者均獲得6～12個月隨訪，平均8個月，皮瓣外觀不臃腫，皮膚色澤與受區相當，彈性良好，耐磨，無破潰，踝關節功能無影響，感覺恢復達S3～S3+，兩點辨別覺為10～16 mm（典型病例見圖 1-3）。

圖1 術前情況

圖2 術中皮瓣修復

圖3 術后隨訪

3 討論

3.1 解剖學基礎

脛后動脈向小腿內側沿途發出2～7支皮動脈，其中2～4支的約占75%，外徑1.0～2.2 mm。經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙穿小腿內側深筋膜淺出，形成上、下行支或為“樹枝”狀分布于皮下并與附近其他穿支分支吻合，營養相應皮膚。每條穿支血管束包含1條動脈及1～2條伴行靜脈保證皮瓣的供血及靜脈回流，偶有腓動脈代替脛后動脈的變異（約4.7%）[3-4]。如果皮瓣內含有大隱靜脈及隱神經，兩者之間也存有較多的吻合支，增加了皮瓣的血供基礎，成活概率相應加大。

小腿遠端軟組織缺損多伴有骨與關節、肌腱及內固定物外露，無法直接縫合關閉創面，多采用局部轉移皮瓣、腓腸神經營養皮瓣等帶蒂皮瓣或各種游離皮瓣修復[5]。如局部轉移皮瓣只適合小面積缺損，帶蒂皮瓣轉移后蒂部臃腫，容易卡壓致靜脈危象，游離皮瓣對術者顯微縫合技術要求較高等[5-7]。而脛后動脈穿支皮瓣是基于脛后動脈、以其穿支主干為蒂、各穿支之間相互吻合形成筋膜血管網的營養皮瓣，且術后無需斷蒂，旋轉后蒂部不臃腫。

3.2 該術式優缺點

通過對17例患者的治療，我們總結脛后動脈穿支皮瓣具有如下優點：⑴皮瓣穿支解剖位置相對恒定，血供可靠，術后出現動靜脈危象幾率小；⑵不損傷鄰近主要動脈；⑶皮瓣皮色、質地與受區相當，術后外觀好，且位置相對隱蔽；⑷穿支較多，供區面積缺損過大時可設計“連環”狀穿支皮瓣修復。缺點：⑴高齡患者合并高血壓、高血脂、糖尿病等致微細血管管徑變細或堵塞者慎用；⑵過度肥胖者可致皮瓣臃腫，需二次整形。

3.3 手術注意事項

總結脛后動脈穿支皮瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損時的注意事項：⑴術前常規應用多普勒血流探測儀標記脛后動脈穿支出皮點，為防止血管變異的發生應有備用手術方案；⑵穿支旋轉時盡可能游離周圍筋膜或肌肉組織，確保穿支無卡壓、無牽拉；⑶受、供區徹底止血，皮瓣下常規放置引流管（條）；⑷術后早期行患肢功能康復訓練，防止踝關節僵硬的發生。脛后動脈穿支皮瓣穿支位置相對恒定，安全可靠，手術時間短，適合臨床推廣應用。