脛后動脈穿支皮瓣在修復小腿遠端軟組織缺損中的應用

郭俊建，朱創(chuàng)新，胡前平

（宜興市張渚人民醫(yī)院 骨科，江蘇 宜興 214231）

小腿遠端軟組織缺損傷在臨床中比較常見，此類損傷多合并骨折及骨與關節(jié)、肌腱外露等，治療方法較多，如果治療方法不當，踝關節(jié)功能障礙的發(fā)生率較高，所以合適的骨與關節(jié)固定及早期閉合創(chuàng)面是踝關節(jié)功能恢復的基礎。隨著顯微外科技術的發(fā)展，應用創(chuàng)面周圍穿支皮瓣修復缺損得到廣大創(chuàng)傷科醫(yī)生的認可。2016年1月-2019年10月，我科采用脛后動脈穿支皮瓣修復小腿遠端軟組織缺損創(chuàng)面17例，術后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例；年齡27～65歲，平均48.5歲。致傷原因：交通事故傷9例，重物砸傷6例，機器絞傷2例。缺損部位：脛前5例，內踝7例，跟腱5例。17例均有骨與關節(jié)或跟腱、內固定物外露，缺損創(chuàng)面：4 cm×2 cm～10 cm×6 cm。本組5例在急診手術清創(chuàng)后直接行脛后動脈穿支皮瓣修復術；12例在壞死組織界限清楚后再行手術治療（約傷后10 d）。

1.2 手術方法

皮瓣設計：術前應用多普勒血流探測儀測定脛后動脈穿支出皮點 (脛后動脈走行于小腿后側，位于比目魚肌與趾長屈肌之間，全長發(fā)出2～7支穿支，在內踝尖上 9～12 cm、17～19 cm、22～24 cm 處，恒定有三對較大的穿支存在）[1]，選取離創(chuàng)面最近的兩個重點標記。如果皮瓣供區(qū)缺損較大，無法直接閉合者，可設計“連環(huán)”脛后動脈穿支皮瓣修復，此時應盡可能標記出所有脛后動脈穿支出皮點，以備術中應用。

皮瓣切?。貉猜?lián)合麻醉，下肢使用氣囊止血帶，不驅血，使動靜脈血管充盈明顯。先行創(chuàng)面擴創(chuàng)，去除所有失活組織，分離創(chuàng)口邊緣瘢痕組織，有肌腱粘連者予以肌腱松解。常規(guī)沖洗傷口，徹底止血，按創(chuàng)面大小剪取布樣設計皮瓣。以脛骨結節(jié)以遠的脛骨內側緣至內踝與跟腱中點的連線為皮瓣的軸線[2]，皮瓣近端可至膝關節(jié)下8 cm，兩側不超過前后中線，將離創(chuàng)面最近的有效脛后動脈穿支部位做為旋轉點，皮瓣依剪取的布樣放大10%于深筋膜下由前向后切取皮瓣，直至脛骨內側緣，緊貼脛骨內側緣小心切開深筋膜，于跟腱與脛骨之間尋找脛后動脈及其穿支血管，確定穿支位置后將皮瓣前緣縫合固定回原位，再做后緣切口。同樣切至深筋膜層，務必將脛后動脈穿支血管包含在皮瓣內。分離穿支時動作輕柔，防止損傷穿支動、靜脈血管束，可適當保留部分肌肉組織。切取過程中，皮瓣面積不大的盡可能保留大隱靜脈及隱神經，如果皮瓣面積過大，可將大隱靜脈及隱神經帶入皮瓣，增加血管鏈，加強血供。完全游離皮瓣后可用血管夾夾閉近端穿支，保留遠端穿支，松止血帶。觀察皮瓣滲血情況，滲血明顯的情況下保留低位穿支，結扎其余穿支。穿支與創(chuàng)面之間的皮膚軟組織完全切開，使皮瓣形成“螺旋槳”狀，旋轉覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，缺損較多者適當縫合，縮小創(chuàng)面，同法于供區(qū)近端再次設計脛后動脈穿支皮瓣覆蓋，近端供區(qū)直接縫合，皮瓣下放置引流管（條）。

1.3 術后處理

術后踝關節(jié)功能位石膏外固定，并行抗炎、改善微循環(huán)、定期換藥、觀察皮瓣血運等處理。術后48 h拔出引流管（條），術后2周拆線、拆石膏，開始踝關節(jié)功能康復訓練。

2 結果

術后17例皮瓣全部成活，所有患者均獲得6～12個月隨訪，平均8個月，皮瓣外觀不臃腫，皮膚色澤與受區(qū)相當，彈性良好，耐磨，無破潰，踝關節(jié)功能無影響，感覺恢復達S3～S3+，兩點辨別覺為10～16 mm（典型病例見圖 1-3）。

圖1 術前情況

圖2 術中皮瓣修復

圖3 術后隨訪

3 討論

3.1 解剖學基礎

脛后動脈向小腿內側沿途發(fā)出2～7支皮動脈，其中2～4支的約占75%，外徑1.0～2.2 mm。經比目魚肌與趾長屈肌之間的肌間隙穿小腿內側深筋膜淺出，形成上、下行支或為“樹枝”狀分布于皮下并與附近其他穿支分支吻合，營養(yǎng)相應皮膚。每條穿支血管束包含1條動脈及1～2條伴行靜脈保證皮瓣的供血及靜脈回流，偶有腓動脈代替脛后動脈的變異（約4.7%）[3-4]。如果皮瓣內含有大隱靜脈及隱神經，兩者之間也存有較多的吻合支，增加了皮瓣的血供基礎，成活概率相應加大。

小腿遠端軟組織缺損多伴有骨與關節(jié)、肌腱及內固定物外露，無法直接縫合關閉創(chuàng)面，多采用局部轉移皮瓣、腓腸神經營養(yǎng)皮瓣等帶蒂皮瓣或各種游離皮瓣修復[5]。如局部轉移皮瓣只適合小面積缺損，帶蒂皮瓣轉移后蒂部臃腫，容易卡壓致靜脈危象，游離皮瓣對術者顯微縫合技術要求較高等[5-7]。而脛后動脈穿支皮瓣是基于脛后動脈、以其穿支主干為蒂、各穿支之間相互吻合形成筋膜血管網(wǎng)的營養(yǎng)皮瓣，且術后無需斷蒂，旋轉后蒂部不臃腫。

3.2 該術式優(yōu)缺點

通過對17例患者的治療，我們總結脛后動脈穿支皮瓣具有如下優(yōu)點：⑴皮瓣穿支解剖位置相對恒定，血供可靠，術后出現(xiàn)動靜脈危象幾率小；⑵不損傷鄰近主要動脈；⑶皮瓣皮色、質地與受區(qū)相當，術后外觀好，且位置相對隱蔽；⑷穿支較多，供區(qū)面積缺損過大時可設計“連環(huán)”狀穿支皮瓣修復。缺點：⑴高齡患者合并高血壓、高血脂、糖尿病等致微細血管管徑變細或堵塞者慎用；⑵過度肥胖者可致皮瓣臃腫，需二次整形。

3.3 手術注意事項

總結脛后動脈穿支皮瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損時的注意事項：⑴術前常規(guī)應用多普勒血流探測儀標記脛后動脈穿支出皮點，為防止血管變異的發(fā)生應有備用手術方案；⑵穿支旋轉時盡可能游離周圍筋膜或肌肉組織，確保穿支無卡壓、無牽拉；⑶受、供區(qū)徹底止血，皮瓣下常規(guī)放置引流管（條）；⑷術后早期行患肢功能康復訓練，防止踝關節(jié)僵硬的發(fā)生。脛后動脈穿支皮瓣穿支位置相對恒定，安全可靠，手術時間短，適合臨床推廣應用。