擴創植皮術聯合VSD技術治療四肢深度燒傷

柯發軍，謝丹，韓斌，丁若虹

（1.黃石市第五醫院 燒傷外科，湖北 黃石 435005；2.手術室）

四肢深度燒傷是門急診常見外傷之一，主要包括熱液燙傷、火焰燒傷、電燒傷等。組織損傷深及真皮乳頭層以下，需及時進行抗休克、抗感染治療[1-3]。目前植皮是修復深度燒傷創面的主要治療措施，擴創植皮手術聯合常規換藥能夠促進創面愈合，但仍存在創面反復潰破、換藥疼痛感強烈并影響患者治療依從性等問題[4-5]。近年來封閉式負壓引流技術作為一種新的治療創面的方法已逐漸應用于深度燒傷的治療，能夠加快創面局部血液循環，改善肉芽生長環境，進而加快創面修復進程[6-9]。在基層醫院，由于醫療技術有限，常采用傳統的燒傷感染創面處理方法進行修復，但創面的血液循環差，基底平整度差，導致植皮成功率與愈合率較低。為分析VSD結合納米銀敷料與生長因子臨床推廣應用價值，本研究以80例四肢深度燒傷患者作為研究對象，通過與單純應用納米銀與生長因子敷料比較，闡述與VSD技術聯合應用對深度燒傷創面愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年12月我院收治的80例四肢深度燒傷患者作為研究對象，利用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各40例。觀察組：男25例，女15例；年齡26～73歲，平均（53.78±5.64）歲；燒傷程度：深Ⅱ度22例，Ⅲ度18例；燒傷原因：熱液燙傷19例，火焰燒傷13例，電燒傷8例；燒傷部位：上肢26例，下肢14例；燒傷面積：0.5%～5.0%，平均（2.91±0.73）TBSA。對照組：男 23 例，女17例；年齡 25～74歲，平均（54.07±5.83）歲；燒傷程度：深Ⅱ度24例，Ⅲ度16例；燒傷原因：熱液燙傷15例，火焰燒傷16例，電燒傷9例；燒傷部位：上肢27例，下肢13例；燒傷面積：0.7%～5.0%，平均（2.99±0.68）TBSA。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經過倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：⑴就診時間在燒傷后36 h以內；⑵患者意識清楚，治療依從性良好，能夠配合各項治療措施。排除標準：⑴休克患者或伴有重要臟器功能衰竭；⑵既往有嚴重精神病史；⑶伴有嚴重感染；⑷合并糖尿病；⑸過敏體質；⑹凝血功能異常或合并血液系統疾病；⑺合并惡性腫瘤或結核；⑻不耐受手術治療；⑼處于妊娠或哺乳期。

1.3 治療方法

兩組就診后均立即給予四肢深度燒傷常規治療措施，包括徹底清創以及抗休克、抗感染和全身支持治療等，并結合患者實際情況給予針對性的治療舉措。兩組均行擴創植皮術，將燒傷創面壞死物質切削痂清除至血供正常組織，盡可能保留正常血管、神經、肌肉、肌腱等。止血帶松開后，電凝和結扎止血。根據創面大小，電動取皮刀切取相應大小自體健康中厚皮片，軋皮機制成擴展比1.0∶1.5網狀皮，游離移植于創面。

對照組：擴創植皮術后未直接在皮片表面覆蓋油紗，而是在創面上噴灑重組牛堿性成纖維細胞成長因子（Recombinant bovine basic fibroblast growth factor，rb-bFGF）（生產廠家：珠海億勝生物制藥有限公司，批準文號：國藥準字S20040001），以促進創面愈合，并以網眼紗固定后依次覆蓋納米銀燒燙傷敷料（生產廠家：安信生物科技有限公司，批準文號：國械注準20163640192）、無菌干紗布，繃帶加壓包扎，其后行常規換藥處理。

觀察組：在對照組基礎上聯合VSD治療，VSD裝置由武漢維斯第醫用科技有限公司生產。植皮后，根據植皮區大小、形狀適當調整隔離墊及負壓泡沫敷料，覆蓋于植皮區，超過皮緣1.0～2.0 cm，透明敷料固定后接負壓吸引，負壓調至-16.6～-10.6 kPa。敷料明顯塌陷、引流管形狀顯露、無明顯漏氣聲音，提示封閉引流良好。5～7 d后更換VSD敷料一次，直至創面完全愈合。

1.4 觀察指標

⑴疼痛：使用數字疼痛量表（Numericalrating scale，NRS），該量表用數字0-10表示疼痛程度，數字越大表明疼痛程度越嚴重[10]；⑵記錄兩組創面愈合時間（創面完全由上皮組織覆蓋、無滲出物、雙氧水試驗（-）為愈合標準）；⑶比較兩組治療期間并發癥發生情況。

1.5 臨床療效評定

痊愈：創面完全愈合，移植皮膚全部生長良好，充分與基底粘貼；顯效：創面基本愈合，移植皮膚大部分生長良好，皮片成活＞90%，與基底粘貼，無明顯感染征象，單個血腫面積或殘余創面＜2.0 cm；有效：70%＜皮片成活＜90%，與基底粘貼程度一般，單個血腫面積殘余創面2.0～5.0 cm；無效：移植皮膚成活＜70%，與基底粘貼不良易發生脫落，創面滲出物很多或有并發感染，單個血腫面積或殘余創面＞5.0 cm[11]。

1.6 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件處理研究數據。計量資料采用均數±標準差（±s），行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果比較

觀察組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的80.00%（P＜0.05，表 1）（圖 1-5）。

表1 兩組手術效果比較（n，%）

圖1 術前創面

圖2 術中植皮

圖3 術中治療

圖4 治療術后

圖5 術后隨訪

2.2 兩組疼痛程度比較

觀察組第一次換藥、第二次換藥、第三次換藥NRS評分均明顯低于對照組（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組疼痛程度NRS評分比較（±s，分）

表2 兩組疼痛程度NRS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 第一次換藥 第二次換藥 第三次換藥對照組 4 0 4.6 3±0.6 4 4.0 4±0.5 6 3.7 5±0.5 1觀察組 4 0 2.7 2±0.4 5* 2.2 3±0.3 2* 1.2 3±0.2 7*t值 1 5.4 4 0 1 7.7 4 9 2 7.6 1 9 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.3 兩組術后恢復及并發癥發生情況比較

觀察組創面愈合時間、住院天數均短于對照組（P＜0.05）；觀察組并發癥發生率為5.00%，低于對照組的 20.00%（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組住院天數及并發癥發生情況比較（n，±s，%）

表3 兩組住院天數及并發癥發生情況比較（n，±s，%）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 創面愈合時間（d） 住院天數（d） 并發癥 總發生率創面積液 創面破潰 皮片移位對照組 4 0 1 6.7 7±3.5 6 1 9.1 4±2.2 4 4（1 0.0 0） 3（7.5 0） 1（2.5 0） 8（2 0.0 0）觀察組 4 0 1 0.1 1±2.2 3* 1 4.3 5±2.2 5* 1（ 2.5 0） 1（2.5 0） 0（0.0 0） 2（ 5.0 0）*t/χ 2值 1 0.0 2 7 9.5 4 2 0.8 5 3 0.2 6 3 0.0 0 0 4.1 1 4 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1 0.3 5 6 0.6 0 8 1.0 0 0 0.0 4 3

3 討論

四肢深度燒傷是一種較嚴重的創傷，由于創面散在，且多伴嚴重炎性反應，臨床治療難度較大[12]。臨床治療關鍵在于持續清創、積極抗感染以及早期植皮封閉創面促進肉芽組織生長[13-14]。

3.1 納米銀敷料與生長因子在深度燒傷中的應用

納米銀敷料將單質銀制成粒徑約25 nm的微小銀微粒，能夠結合細菌體內DNA達到殺死細菌的目的，實現抗菌的效果，作用效果持久、滲透性強、起效快、抗菌譜廣，創面愈合過程可有效殺菌。表皮生長因子為在人體與動物中廣泛存在的多肽，可抑制或促進多種細胞分化生長，促進組織生長和細胞增殖，在創面修復中具有重要調控作用。二者合用滲透力較高，可在一定程度上促進創面愈合。

3.2 VSD技術在深度燒傷創面中的應用

2003年VSD技術首次應用于燒傷創面的臨床治療，該技術不僅能夠有效避免感染的發生，而且有利于創面的愈合[15]。其主要作用機制在于：⑴負壓吸引能夠有效清除創面壞死組織以及炎性分泌物，持續有效引流可保持創面相對清潔，減輕局部組織細胞的損傷[16]；⑵持續清創可破壞細菌生長環境，且負壓吸引過程能夠促進生長因子分泌和釋放，加速創面愈合；⑶持續負壓能夠有效改善創面血液循環，避免局部水腫的同時促使新鮮肉芽向凹面生長；⑷持續負壓治療促使創面形成不利于病原微生物生長的低氧、微酸環境，促進“自溶性清創”形成，大量壞死組織溶解并通過負壓吸引持續循環引流出去[17]。

本研究結果顯示，擴創植皮術聯合VSD技術能夠明顯降低四肢深度燒傷創面積液、破潰、皮片移位等并發癥的發生率。觀察組治療總有效率明顯高于對照組，且換藥時NRS評分明顯低于對照組，住院期間疼痛緩解時間、創面愈合時間以及住院天數均明顯優于對照組。蘇偉海等[18]在VSD技術對深度燒傷創面愈合的臨床效果分析中表明，VSD技術可減輕創面疼痛，同時能促進創面愈合，減少瘢痕發生。孫同祖等[19]在植皮聯合負壓封閉引流技術修復深度燒傷創面的應用觀察及并發癥分析中表明，深度燒傷創面采用植皮聯合VSD技術修復操作簡便安全且效果更佳，并發癥風險明顯降低。本研究與上述研究結果大體一致。

綜上所述，對四肢深度燒傷給予擴創植皮術后，采用VSD技術并結合納米銀敷料與成長因子治療臨床效果良好，有助于提高植皮成功率及創面愈合率，對于減輕換藥疼痛程度以及促進疾病痊愈具有積極的作用。本研究不足之處在于樣本數量較少，可能會對結果造成一定的統計學誤差，但本研究為四肢深度燒傷患者的臨床治療提供了一定的理論支持。