尺神經筋膜下前置術治療肘管綜合征6例

孫振毅，張瑞東

（1.南通大學如東附屬醫院 手足外科，江蘇 南通 226400；2.煙臺山醫院，山東 煙臺 264008）

肘管綜合征 (Cubial tunnel syndoms,CuTS)常隨著病程延長逐步導致尺神經脫髓鞘病變，進而尺神經支配的感覺及運動功能出現障礙。神經電生理研究結果提示，神經纖維脫髓鞘病變越嚴重，運動神經傳導速度改變的陽性率越高[1-2]。2020年7月-2021年11月，我院采用改良筋膜下前置術治療CuTS共6例（6側），所有患者肘部運動神經傳導速度（MNCV）均低于35.0 m/s，小指感覺神經動作電位（SNAP）均喪失，術前、術后檢測尺神經運動傳導速度變化，并進行隨訪觀察[3]。本文就其手術方法結合術后神經功能恢復情況進行闡述分析，以期為CuTS的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例6側，男4例4側，女2例2側；年齡48～69歲，平均56歲。所有患者術前均存在“爪形手”畸形，Froment 征（+），環小指感覺減退，手內在肌均有不同程度萎縮。其中，合并肘關節骨性關節炎3例，尺神經溝囊腫1例。肘部尺神經MNCV=12.5～29.3 m/s，平均22.1 m/s。術前尺神經功能評分為2.35～3.26分。

1.2 手術方法

采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂近端上氣壓驅血帶，沿肘內側尺神經走行做12～15 cm的縱行切口，依次切開皮膚及皮下組織，保護皮下筋膜并向肘前做適當剝離，切開上臂內側肌間隔、Struthers弓、弓狀韌帶，保護尺側上副動脈及尺側下副動脈分支，切斷尺神經關節支，充分游離尺神經，將游離的尺神經與伴行動靜脈一起前置于肘前，術中鈍性分離軟組織，避免損傷周圍血管神經，將肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游離掀起，形成肌膜瓣。將皮下淺筋膜由肘內側向肘外側弧形游離掀起，形成淺筋膜瓣。松解完成后術者對患者肘部做屈伸活動，檢查神經有無滑脫趨勢。松止血帶，充分止血，將肌膜瓣和淺筋膜瓣瓦合，包裹固定尺神經于肘前，調整筋膜隧道的容積，調節尺神經位置，避免形成新的卡壓。松解術后于神經外膜下注射強的松龍，以減輕局部水腫及剝離造成的炎癥反應。術中測得MNCV=31.7 m/s（肘部）。切口放置引流條。逐層關閉切口，屈肘60°石膏托固定。

2 結果

本組6例均獲得有效隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。所有患者切口均一期愈合。參照張高孟等[4]分級評分標準計算優良率為94.4%。術后3個月評分為6.15～6.75分；術后6個月評分為8.12～8.85分；末次隨訪時評分為9.67～9.89分。

典型病例：患者 女，65歲，右手環小指麻木1年，加重6個月，合并“爪”形畸形。患者自訴1年前無明顯誘因出現右手環小指麻木不適，未予重視，自行于家中休息，并給予熱敷等保守治療。6個月前癥狀加重，靜息狀態下即感麻木不適，休息后不能緩解。夜間癥狀加重，有麻醒病史，于當地基層醫院就診給予口服營養神經藥物治療。服藥后癥狀改善不明顯，為求系統診治來我院。

專科查體及輔助檢查：右手小魚際肌萎縮明顯，環小指“爪”形畸形，小魚際、環小指掌側及中遠節指體背側皮膚感覺減退明顯，肌力Ⅳ級，Froment征（+），肘部尺神經溝處 Tinel征（+），肘關節屈曲試驗（+），指端血運良好，余指未見明顯異常。X-ray示：右側肘關節骨贅增生，關節間隙變窄，考慮骨關節炎。EMG：右側小指展肌、第1骨間肌見自發電活動，主動募集減弱。術前彩超示：右側尺神經（尺神經溝附近）內徑略增寬，回聲減低。肌電圖示：術前MNCV=27.9 m/s（肘部），術中松解完畢后MNCV=31.7 m/s。

術后第7天患者自覺右手環小指麻木感明顯改善，夜間睡眠可。術后切口一期愈合，未出現軟組織及神經損傷等并發癥。術后隨訪10個月，根據尺神經評分對其手術療效進行評價分析。術前尺神經功能評分為2.54分，術后3個月評分為6.32分，術后6個月評分為8.34分，末次隨訪時評分為9.89分，評分的不斷增加，表明神經功能恢復良好。手內在肌萎縮明顯改善，并指功能得到改善（圖1-4）。

圖1，2 術中皮下淺筋膜由肘內側向肘外側弧形游離掀起，形成淺筋膜瓣（A）；肘部屈肌群的肌膜由肘前向肘后弧形游離掀起，形成肌膜瓣（B）；肌膜瓣和淺筋膜瓣瓦合（C）

圖3，4 術前外觀與末次隨訪時外觀對比

3 討論

肘管綜合征是尺神經走行于肘部骨纖維管道遭受周圍結構卡壓，繼而產生的慢性神經病變，導致以尺神經支配區域的感覺與運動障礙為表現的疾病。CuTS的手術治療種類較多，國內外主流的手術方法有尺神經筋膜下前置術、原位松解術、肌肉或肌下前置術、肱骨內上髁切除術等。目前，尺神經松解皮下前置術仍是國內醫師使用率最高的手術方式。尺神經前置后，不再經過病變的肘管，肌下通道比較平直，肘關節活動時神經牽拉少，故該術式療效好，肘管綜合征復發率低[5]。尺神經皮下松解前置術被廣泛應用于CuTS的手術治療，最早在19世紀由Curtis提出，手術后因神經轉位后位置較淺易損傷的特點，學者陸續提出了皮下前置、肌下前置、肱骨內上髁成形術等多種術式[6]。Siegel[7]認為尺神經肌下前置術適用于體態消瘦、復發性肘管綜合征患者。但手術剝離大、出血多，甚至會造成術后神經粘連等一系列并發癥而逐漸失用，表明前置手術仍有待進一步改進[8-9]。我們綜合皮下前置與肌下前置兩種方法的優劣，在切取瓣膜的選擇上稍做改良，將肌膜瓣和淺筋膜瓣組成復合組織筋膜瓣瓦合包裹固定尺神經，這樣可以增加切取瓣膜的面積，有更多的軟組織對前置神經進行保護與固定。

本術式與傳統的尺神經前置術式比較，其優點在于將尺神經懸吊于復合組織瓦合的筋膜瓣內。肌膜瓣與筋膜瓣的瓦合，增大了對前置后尺神經的覆蓋面積，減少了術后神經的激惹，筋膜瓣內血運較豐富有利于軟組織的愈合。另外，同時切取肌膜瓣與筋膜瓣可以根據需要更加從容地調整瓣膜隧道的孔徑，減少了造成再次卡壓的風險。神經功能恢復良好，患者滿意度高，值得臨床推廣應用與探討。