衰弱和共病對中老年人衛生服務利用及醫療費用支出的影響
——基于CHARLS數據的分析

楊 磊，朱庭萱

(中央民族大學 民族學與社會學學院，北京 100081)

衰弱(frailty，也稱虛弱)是指中老年人因多種生理系統累積衰退，身體功能儲備降低，導致抗應激能力及維持體內平衡能力下降，對外界微小刺激即發生不良反應的一種非特異性狀態[1]。衰弱一般有兩種測量方式，包括表型測量(如體質量、手臂握力、行走速度等)和指數測量(多項健康疾病的累積指數)。多項研究顯示，衰弱在中老年群體中患病率為5%～30%[2-3]。共病(multimorbidity)是指老年人同時伴有2種及以上慢性病的健康狀況[4]，隨著共病數量的增加，老年人的日常生活能力受損加重且生活質量明顯下降，社會活動受到較大限制。研究[5-6]顯示，不同年齡階段的老年人共病患病率為7%～15.54%，75歲及以上的老年人可達80%以上。衰弱和共病相互交織，對個人和社會醫療衛生服務及費用支出帶來極大壓力[7-9]。

目前仍缺乏利用追蹤數據對衰弱和共病，及其兩者交互對衛生服務利用和醫療費用支出的綜合影響分析及深入探討。本文擬利用2011年和2013年全國性追蹤調查數據(CHARLS)，縱向分析衰弱和共病及其交互對中老年人衛生服務利用狀況及醫療費用支出情況的影響，以期為今后中老年人衰弱和慢性病管理提供科學合理的依據。

1 數據與方法

1.1 數據來源 本研究樣本來自中國健康與養老追蹤調查(CHARLS)2011年和2013年兩期調查數據，考慮到追蹤調查之間存在樣本失訪和新增等情況，本研究僅保留同時參與2011年和2013年調查的被調查者，在刪除自變量和因變量上的缺失值后，最終納入研究13 886人，其中男性6 752人，女性7 134人。

1.2 變量及測量

1.2.1 因變量 因變量主要包括衛生服務利用和醫療費用支出。衛生服務利用測量被調查者過去一個月是否使用門診服務和過去一年是否使用過住院服務，醫療費用支出測量被調查者過去一個月的門診總費用和過去一年的住院總費用。

1.2.2 主要自變量 (1)衰弱。主要利用軀體衰弱表型測量方法，包括手臂握力、步速、疲憊感、行動受限以及軀體萎縮，詳細測量見參考文獻[10]。在以上指標中，手臂握力測量兩只手的最大握力，最大握力值低于總體(經過性別和BMI調整)20%的為衰弱特征之一；步速測量在2.5米內的步行速度的平均值，其中步速低于總體(經過性別和身高調整)20%的為衰弱特征之一；疲憊感通過兩個問題進行測量(我覺得我做任何事都很費勁、我覺得我無法繼續我的生活)，回答“有時或者有一半時間”或者“大多數時間”以上任意一個問題者為衰弱癥狀之一；行動受限主要測量被調查者問題是否能連續走路10分鐘；軀體萎縮主要測量被調查者一年內是否自報體質量降低5公斤以上。在以上測量基礎上，將衰弱分為三組：無衰弱(無任何以上癥狀)、衰弱前期(有以上1～2個癥狀)和衰弱(有3個及以上癥狀)。(2)共病。統計CHALRS問卷中被調查者自報的14種慢性病(高血壓、高血脂、糖尿病、癌癥、慢性肺部疾病、肝部疾病、心臟病、中風、腎臟疾病、消化系統疾病、情感及精神障礙、記憶相關疾病、關節炎和哮喘)。根據國內外研究分為兩組：無共病(沒有或只有一種慢性病)和有共病(有2種或2種以上慢性病)。

1.2.3 控制變量 包括性別、年齡(45～100歲)、戶口所在地、婚姻狀況(已婚和未婚)、文化程度(文盲、小學、初中、高中、大學及以上)、是否參加基本醫療保險(城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療報銷、新農合、城鄉居民醫療保險、公費醫療)。

1.3 統計學處理 利用Logistic回歸分析衰弱和共病對被調查者門診或住院服務使用的影響。考慮到有較多被調查者醫療費用支出為零，醫療費用呈Tobit分布，利用Tobit模型分析衰弱和共病對居民醫療費用支出的影響[11]。利用卡方檢驗和方差分析對自變量和因變量之間的相關關系進行檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本的人口學特征 被調查者平均年齡(59.2±10.0)歲，過去一個月門診服務使用率為19.7%，過去一年住院服務使用率為12.6%。門診總費用平均(282.7±7 047.1)元，住院總費用平均(1 461.7±7 912.8)元。62.6%的被調查者處于衰弱前期，10.4%的被調查者處于衰弱狀態；39.7%的被調查者有共病現象。見表1。

表1 樣本的描述性統計

2.2 衰弱和共病對衛生服務利用和醫療費用支出的差異性檢驗 在衛生服務利用方面，處于衰弱前期的被調查者使用門診服務的比例為66.0%，使用住院服務的比例為68.2%；處于衰弱狀態的被調查者使用門診服務和住院服務的比例分別為12.3%和11.0%；有共病的被調查者使用門診服務和住院服務的比例高于沒有共病的被調查者，差異有統計學意義(P<0.001)。在醫療費用支出方面，衰弱前期的被調查者平均住院費用高于無衰弱現象及處于衰弱狀態的被調查者，有共病的被調查者門診和住院費用均高于沒有共病的被調查者，差異有統計學意義(均P<0.05)。詳見表2。

表2 衰弱和共病對衛生服務利用和醫療費用支出的差異性檢驗分析

2.3 衰弱和共病對衛生服務利用的回歸分析 結果顯示，與沒有衰弱的被調查者相比，處于衰弱前期和衰弱狀態的被調查者有更高的可能性使用門診和住院服務。與此同時，處于衰弱前期的被調查者門診費用和住院費用比沒有衰弱癥狀的被調查者平均分別高出1 582.9元和3 798.6元。有共病的被調查者比沒有共病的被調查者的門診使用和住院使用可能性高近2倍，同時醫療費用支出也平均高出5 372.7元和10 959.1元。與沒有衰弱且沒有共病的被調查者相比，出現衰弱或者共病的任意一種情況均會增加衛生服務利用的可能性和醫療費用支出。其中最脆弱的群體是處于衰弱前期/衰弱狀態且有共病的被調查者，其在衛生服務利用上是其他人的2～3倍，且醫療費用支出要高6 300～15 000元。見表3。

表3 衰弱和共病及其交互對衛生服務利用和醫療費用支出的影響分析

3 討論

本研究基于2011年和2013年的中國健康與養老追蹤調查數據，分別采用Logistic和Tobit回歸模型分析了衰弱和共病及其交互對居民衛生服務利用和醫療費用支出的綜合影響，主要得出兩點結論：①衰弱和共病作為中老年群體的主要健康威脅，提高了衛生服務利用的可能性，同時伴隨醫療費用支出(包括自費和社保費用)的提高；②衰弱和共病作為兩種不同概念的疾病綜合征，如果兩者同時存在于同一個體身上，這對于醫療衛生服務利用的可能性和費用支出的增加影響最大，因此對于中老年人健康管理而言，重點應該放在篩查并干預同時患有衰弱和共病綜合征的中老年人群上。

本研究在前人關于共病研究基礎上，將衰弱引入衛生服務利用和費用支出分析，研究證實老年人的衰弱增加了衛生服務利用概率和醫療費用支出。田曉宇等[12]對濟南市915名社區老年人調查問卷研究顯示衰弱發生率為4.6%，衰弱老年人住院及急診利用的風險較高。Ambagtsheer等[13]利用非洲的社區調查數據研究發現，處于衰弱前和衰弱狀態的老年人醫療費用顯著增加。本研究利用全國性的大樣本調查數據，重點研究了衰弱和共病兩者之間的交互對衛生服務利用和醫療費用支出的影響作用，伴隨我國老齡化程度的不斷加大，老年人群的壽命不斷延長，長期帶病生存成為中國老齡化社會不可忽視的現實問題[14]。研究結果發現，衰弱和共病及其交互增加中老年人醫療服務利用和醫療費用支出，未來衛生政策應該重點關注如何通過降低中老年人慢性病和衰弱的患病率來減輕個人醫療負擔，同時也有利于降低全社會醫療衛生服務體系的運行負擔。此外，針對中老年人的衛生政策還應該實現有的放矢，在老齡化程度不斷加深和慢性非傳染性疾病成為社會主要疾病譜的雙重背景下，社會衛生政策需要重點關注同時患有衰弱和共病的中老年群體，通過加強全生命周期的健康管理，提高基層醫療衛生服務能力和基本公共衛生服務覆蓋水平，對慢性病和衰弱進行有效干預和管理，能夠很大程度上減輕居民本身和社會的整體醫療衛生負擔。

本文的優勢在于利用有代表性的全國追蹤調查數據，采用國際老年學界比較公認的衰弱和共病測量工具，分析了其對醫療衛生服務和醫療費用的綜合影響。本文的受限之處在于慢性病是基于被調查者自報的，可能會有一些主觀偏誤，需要未來進一步利用更加精確的測量指標進行分析。