高齡剖宮產后并發產褥感染的危險因素及血清細胞因子檢測的臨床意義

鄭 芳，鐘 潔，宋 丹

(紹興市越城區人民醫院 手術室，浙江 紹興 312000)

高齡產婦生殖器官功能退化，骨盆比較堅硬，子宮收縮力較弱，易發難產、胎兒產傷，甚至窒息，一般選擇剖宮產分娩方式，但剖宮產術后容易發生產褥感染，嚴重威脅產婦的健康[1-2]。研究[3]顯示，剖宮產發生術后產褥感染的誘因可能有多種，通過干預危險因素，可以有效降低產褥感染的概率。剖宮產產婦產褥感染發生的部位、程度及范圍不同，其臨床表現也不相同，給診斷和治療造成難度[4]。因此，選取有價值的生物學指標進行檢測，對早期診斷和及時治療極為重要。本研究通過菌體培養觀察了產婦宮頸部革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌等病原菌的分布狀況，并對血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平進行檢測，探討高齡剖宮產產婦產褥感染的有關危險因素，以期降低高齡產婦發生產褥感染的概率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2019年1月—2021年1月在紹興市越城區人民醫院接受剖宮產術的860例高齡產婦的病例資料。納入標準：①年齡≥35周歲；②成功行剖宮產術；③產前無感染性炎癥性疾病。排除標準：①合并機體免疫功能缺失；②合并惡性腫瘤；③合并肝、腎功能不全；④產婦有吸煙酗酒史；⑤臨床資料不完整。回顧性分析已豁免知情同意。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集研究對象的年齡、體重指數(BMI)、糖尿病史、高血壓史、貧血、剖宮產史、孕期生殖道感染反復發作情況、術中出血量、手術時間及留置導尿管時間，由2位專人負責數據錄入，建立數據庫。

1.2.2 血清學相關指標 記錄產婦血清中降鈣素原(procalcitonin，PCT)、干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、轉化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。

1.2.3 病原學檢查結果 按照《臨床檢驗操作規程》[5]，對術后發生產褥感染的產婦進行陰道黏液取樣，對樣本分別進行支原體和細菌的培養，記錄培養結果。

2 結果

2.1 產褥感染情況 參照《婦產科學》產褥感染診斷標準[6]，860例產婦中發生術后產褥感染60例，感染率為6.98%，其中會陰切口感染發生率最高，占38.33%；陰道感染發生率為 26.67%；泌尿系統感染發生率為 20.00%；剖宮產切口感染發生率為8.33%；其他部位感染發生率為6.67%。共檢出產褥感染病原菌55株，詳見表1。

表1 產褥感染的病原菌分布

2.2 剖宮產術后產褥感染的單因素分析 是否發生產褥感染的產婦間，年齡、BMI、高血壓史、剖宮產史、貧血史、孕期生殖道感染反復發作次數、手術時間的差異無統計學意義(均P>0.05)；糖尿病史、術中出血量、留置尿管時間的差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 高齡產婦剖宮產術后產褥感染的單因素分析

2.3 剖宮產術后產褥感染影響因素的Logistic回歸分析 以剖宮產術后是否存在產褥感染為因變量，以單因素分析中有統計學意義的相關因素為自變量，建立Logistic回歸模型。自變量賦值：合并糖尿病(否=0，是=1)、貧血(否=0，是=1)，術中失血量(<500 mL=0，≥500 mL=1)，留置導尿管時間(<24 h=0，≥24 h=1)。結果顯示，合并糖尿病(OR=1.052)、術中失血量≥500 mL(OR=1.547)是剖宮產術后產褥感染因素的獨立危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 高齡產婦剖宮產術后產褥感染影響因素的Logistic回歸分析

2.4 剖宮產術后產褥感染患者的炎癥因子水平及ROC分析 感染組剖宮產術后24 h的血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平均高于未感染組，差異有統計學意義(均P<0.05)，見表4。ROC分析顯示，PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及其聯合檢測預測剖宮產術后產褥感染的AUC分別為0.781、0.678、0.643、0.725、0.911(均P<0.001)。見圖1。

表4 剖宮產術后產褥感染患者的炎癥因子水平

圖1 高齡產婦剖宮產術后產褥感染的四種指標及聯合指標的ROC曲線

3 討論

剖宮產術后產褥感染一般發生在高齡產婦中，由于高齡產婦的機體功能發生了一定程度的衰退，產生感染的風險增加。現在，高齡產婦經常選擇的生產方式是剖宮產術。近幾年，剖宮產的安全性已大大提高，但剖宮產感染問題一直對產婦的預后產生嚴重的影響[7]。產褥感染不僅是剖宮產術后常見的并發癥，也是產婦死亡的主要原因之一，且發病率較高，產褥感染產婦的臨床癥狀為體溫在37.8 ℃以上，很多產婦伴隨著子宮的壓迫痛、異常的惡露等。嚴重的時候細菌通過血液、淋巴系統傳播，甚至可引起敗血癥、中毒性休克和腎衰竭危及孕婦的生命[8]。研究[9]顯示，降低產褥感染風險可以降低高齡產婦死亡率，分析剖宮產產褥感染的危險因素及其防治措施是目前醫護工作者研究的重點。近年來，雖然醫生的無菌觀念得到強化，在剖宮產術前使用抗菌藥預防感染，術后產褥感染的發生率大幅減少。但是，隨著二孩政策的開放，高齡者的剖宮產率逐年提高，產褥感染還在發生，與炎癥因子之間的關系尚不清楚。因此，本研究分析了剖宮產術后產褥感染的危險因素，發現剖宮產術后產褥感染的獨立因素有兩個，分別為合并糖尿病、術中出血量≥500mL。首先，患糖尿病的高齡產婦體內有高糖環境，對細菌的成長有良好的條件。另外，高齡產婦生孩子后傷口很難恢復。由于傷口易遷延導致恢復較慢，發生感染風險較大[10]。并且，糖尿病患者的白細胞在高糖環境下吞噬作用減弱，殺傷能力下降，自身的免疫效果降低，機體抗感染能力也降低[11]。已有多項研究顯示[12-13]，合并糖尿病是剖宮產術后發生產褥感染的高危因素。此外，術中失血量過多也導致機體易發術后產褥感染，嚴重的術中失血可能導致機體失去較多的免疫球蛋白，血液同時積聚到組織更有利于細菌的繁殖[14]。葉麒[15]研究顯示術中失血量較多的患者其術后感染的風險是失血較少者的2.81倍。這些提示臨床需增加高齡產婦的糖尿病檢查工作，在注意日常營養平衡的同時，精進剖宮產手術的方法，減少手術中的失血量，致力于減少高齡產婦剖宮產術后產褥感染的發生。

PCT、CRP與機體炎性反應和免疫功能調節有關，在臨床診斷、監測細菌感染性疾病等方面被廣泛應用。有關研究[16]表明，血清 PCT、CRP水平隨著產褥感染的病情嚴重程度加重而升高，提示剖宮產產褥感染的發生與PCT、CRP密切相關。IFN-γ是Th1(Helper T cell，Th1)細胞分泌的一種重要的血清炎癥因子，對免疫功能也具有調節作用，能特異性調節吞噬小體的酸化，加強巨噬細胞抵抗病菌的能力，起到抗病毒、抗腫瘤的作用[17]。TGF-β由體內多種細胞分泌并參與了細胞生理過程，如細胞分裂、分化、衰老等，維持細胞動態平衡[18-19]。本研究的結果是血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP的水平在感染組的產婦中均明顯高于未感染組的產婦，建議臨床血清中PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP水平可以作為剖宮產術后產褥感染的有效炎癥表示物來使用。這四項指標有助于醫院醫師更清晰地了解產褥感染的嚴重程度。本研究ROC曲線分析結果顯示，血清PCT、IFN-γ、TGF-β、CRP及聯合指標的AUC分別為0.781、0.678、0.643、0.725及0.911，四個指標共同作為診斷指標具有高靈敏度和特異度，AUC最大，對于剖宮產產婦術后的產褥感染有高診斷價值。

綜上所述，合并糖尿病、術中失血量≥500 mL是高齡剖宮產術后產褥感染的獨立危險因素，與產婦術后炎癥因子水平具有顯著的相關性，臨床可結合高齡產婦的臨床特征和血清中相關細胞因子水平，評估術后產褥感染的發生可能，盡早做好預防和治療措施。