重癥胸部創傷患者的病死現狀及危險因素分析

吳靜承，李 琦，王靜國

(蘭溪市人民醫院 急診科，浙江 蘭溪 321000)

據調查，重癥創傷患者死亡率僅次于心腦血管和腫瘤疾病[1]。重癥胸部創傷是重癥創傷中常見的急癥之一，由機械外力作用于人體后導致胸部組織器官發生損傷。除交通事故外，墜落、斗毆和機器突然性爆炸損壞，都有可能對胸部造成重創，具有高死亡率和高致殘率[2]。同時，該急癥并發癥發生率也相對較高，如伴肺部損傷可能引起急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，伴有心臟損傷或動脈血管破裂可能引起失血性休克或合并心臟損傷，失血過多可能影響腎臟正常代謝功能[3]。此外，合并其他部位損傷也會影響治療效果，嚴重者可能出現不良預后結局[4]。本文分析重癥胸部創傷患者的臨床資料，探究可能造成患者死亡的原因，以期為針對性預防和急救提供參考措施，從而降低重癥胸部創傷患者的死亡風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2019年1月—2021年3月蘭溪市人民醫院收治的298例重癥胸部創傷患者的臨床資料，納入標準：①胸部簡明損傷定級標準(AIS)≥3分、損傷嚴重度評分(ISS)≥16分[5]；②非爆炸致傷的胸部創傷；③為首次胸部重創，且無心肺肝腎疾病史；④本人及家屬知情同意。排除標準：①急診前已確認死亡，或從外院轉至本院救治的患者；②吸入有毒氣體或肺部進水；③病歷資料不全；④本人及家屬不配合研究工作。298例患者中男167例，女131例；年齡21～80歲；致傷原因中交通事故134例，塌方擠壓55例，墜落跌傷84例，鈍器挫傷25例。本研究經蘭溪市人民醫院倫理委員會審批通過。

1.2 觀察指標 收集患者年齡、體重指數(BMI)、基礎疾病、胸部受創后并發癥或合并癥等資料。基礎疾病包括糖尿病、高血壓和高脂血癥，并發癥情況指患者在急救前后出現失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭和肺部感染等，合并癥包括心臟和顱腦損傷、四肢和骨盆骨折等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0進行數據處理與分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者死亡情況及單因素分析 298例重癥胸部創傷患者中，死亡26例，死亡率8.72 %。單因素分析結果顯示，不同性別、BMI、致傷原因和是否血氣胸的重癥胸部創傷患間，死亡率差異無統計學意義(均P>0.05)；年齡、基礎疾病史、多發傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥在導致重癥胸部創傷患者死亡結果上，差異具有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床資料的重癥胸部創傷患者間死亡情況比較

表1(續)

2.2 重癥胸部創傷患者死亡的危險因素分析 以死亡為因變量，年齡、基礎疾病史、多發傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥為自變量，納入Logistic分析，結果顯示，年齡≥60歲、有基礎疾病史、出現多發傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染、肺挫傷和合并癥是導致重癥胸部創傷患者死亡的危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 重癥胸部創傷患者死亡的危險因素分析

3 討論

本研究結果顯示，年齡超過60歲是導致重癥胸部創傷患者死亡的危險因素。Coary等[6]指出，老年人因跌落摔傷引起胸部重創風險較大，且由于胸部受到重創后死亡的風險也較高。一方面可能是因為老年人骨質疏松和手腳不麻利，容易發生跌倒；另一方面可能是老年人因為機體衰老導致基礎疾病較多，重癥創傷后更易出現并發癥，死亡風險增加。

Grubmüller等[7]提出隨著醫療水平提升，重癥胸部創傷患者急診治療效果受到創傷嚴重程度的干擾逐漸變小。本研究中，重癥胸部創傷患者的死亡率為8.72 %。但有研究發現，當AIS評分超過4分且ISS評分超過30分時，患者死亡概率增加，即胸部受傷情況越嚴重，患者死亡風險越高[8]。Grubmüller等[7]認為重創胸部后并發其他疾病才是致死的危險因素，甘興旺等[9]也發現重癥胸部創傷患者較容易并發急性呼吸窘迫綜合征和肺挫傷，此并發癥導致常規治療效果差、死亡率高。嚴重肺挫傷不僅會引起局部彌散性出血和炎癥反應，還會影響患者呼吸功能，增加肺炎、呼吸窘迫和呼吸衰竭的風險，從而增加患者死亡風險[10]。同時，胸部創傷容易發生感染，如急診重癥監護室患者使用機械通氣治療時，患者可能發生醫院呼吸道感染，從而加速病情惡化、增加死亡率[11-12]。雖然醫療水平提升可以相對降低患者死亡率，但目前患者胸部損傷的嚴重程度和患者死亡的關系不能全盤否認，需要通過研究調查證實，且嚴重的并發癥也可能增加患者死亡風險。但是，有研究發現，連枷胸和血氣胸等部分并發癥并不會對重癥創傷患者死亡產生影響[13]。所以，關于胸部創傷引發的各類并發癥與患者死亡的關系尚需要深入研究。

重癥創傷患者胸部受創多由高動能或勢能運動引起，其能量還會損傷其他臟器，對急診造成一定的干擾[14]。本研究結果發現，合并其他部位損傷是導致胸部重創患者死亡因素之一。江呂泉等[4]發現，重癥胸部創傷合并四肢或骨盆骨折會導致病情復雜化，加重救治難度并提高患者死亡風險，對患者預后情況也有較大的影響。因此，合并癥不僅會增加急救難度，還會加重患者病情，嚴重威脅患者生命健康。

Cone等[15]發現重癥胸部創傷患者體重指數超過35 kg/m2時，死亡率相對較高。本研究結果顯示體重指數并不影響重癥胸部創傷患者的死亡率，推測可能是本研究人數較少或受試者中處于肥胖2級及以上的人數較少導致結果有分歧，今后可進一步研究肥胖和重癥胸部創傷患者死亡的關系，從而為肥胖重癥胸部創傷患者急救提供預防依據。

綜上所述，年齡越大，基礎疾病越多，胸部受創出現多發傷、失血性休克、急性呼吸窘迫或呼吸衰竭、肺部感染和挫傷，以及合并其他部位損傷的患者在胸部重創后更易發生死亡，臨床在針對性預防和急救時需警惕以上危險因素。