早期滋養型腸內營養干預對神經外科中老年重癥患者的效果

劉倩

神經外科重癥患者因中樞神經受損表現為意識模糊、吞咽功能障礙、需要呼吸機輔助，導致患者無法正常進食[1]；同時因創傷、感染、手術等多種應激因素致使患者機體表現為高代謝分解狀態，血糖應激性升高，此外因中老年患者全身機體功能減退，大量營養支持可能加重代謝負擔，導致患者營養功能紊亂，進而導致患者全身免疫力降低，不利于患者術后恢復[2]。故及時予以患者營養干預至關重要。目前，臨床多進行早期常規營養干預，通過盡早予以患者足量的營養，一定程度上有利于胃腸道的解剖結構及生理功能的恢復，增強機體抵抗力，利于患者術后恢復[3]。但因患者早期胃腸道功能恢復較慢，標準劑量的腸內營養干預易伴發胃腸道不耐受、血糖應激性升高等不良事件，不利于患者的早日恢復[4]。早期滋養型腸內營養干預采取循序漸進的干預策略，應用于重癥急性胰腺炎患者可有效改善其營養狀況，促進患者恢復[5]，但目前早期滋養型腸內營養干預對神經外科中老年重癥患者的干預效果的研究仍較少。基于此，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院選取神經外科中老年重癥患者開展相關研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月-2022 年3 月本院收治的68 例神經外科中老年重癥患者，納入標準：（1）符合文獻[6]《中國神經外科重癥管理專家共識》中神經外科重癥損傷的診斷標準，且經顱腦CT 確診；（2）GCS 評分為3～8 分；（3）發作至入院時間不超過12 h。排除標準：（1）伴有其他重要臟器功能障礙；（2）伴有胃腸功能嚴重受損，無法耐受腸內營養；（3）生存期短于2 周。采用隨機數字表法將其分為對照組（34 例）與研究組（34 例）。本研究已經本院醫學倫理委員會批準，并已征得所有患者家屬的知情同意。

1.2 方法 兩組均予以對癥治療。在常規治療的基礎上經鼻胃營養管予以持續的腸內營養液滴注（商品名：百普素，生產廠家：佳樂施）。患者在NICU 24～48 h 內，根據能量標準20～25 kcal/（kg·d）、蛋白質標準1.2～1.6 g/（kg·d）計算患者早期營養干預的劑量。腸內營養干預中保持患者床頭抬高20°～30°的體位以促進營養液的排空；每6 小時檢查患者胃潴留情況。營養干預堅持循序漸進的原則，將營養液加溫至38～40 ℃以減少對患者胃腸道刺激。營養液輸注前后使用溫開水充分沖洗以避免胃營養管阻塞。喂養后及時按摩患者腹部以促進胃排空。嘔吐時囑患者將頭偏向一側，同時暫停鼻飼。指導患者開展吞咽功能、呼吸功能鍛煉；若患者便秘則予以開塞露。

對照組予以早期常規營養干預。初期劑量為10 mL/h，每12 小時將劑量增加10 mL 直至達到標準劑量。

研究組予以早期滋養型腸內營養干預。初期劑量為10 mL/h，每12 小時將劑量增加10 mL 直至達到1/3 的標準劑量。保持1/3 的標準劑量營養干預7 d，第8 天開始每12 小時將劑量增加10 mL 直至達到標準劑量。

若兩組第8 天未能達到標準劑量，則予以相應的腸外營養。兩組的營養干預時間均為2 周。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察兩組胃腸道耐受性、血糖代謝指標、營養指標、恢復指標。（1）胃腸道耐受性：統計患者2 周內胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍等胃腸道不良反應發生率[7]。（2）血糖代謝指標：1 周內經血糖監測儀（生產廠家：艾科；型號：OGM-211）隨機檢測患者血糖水平，對于血糖水平超過10.0 mmol/L 的患者注射相應劑量的胰島素，記錄血糖水平超過10.0 mmol/L 的發生次數及每組患者的胰島素注射總量[8]。（3）營養指標：分別于干預前、干預2 周后抽取患者空腹靜脈晨血5 mL，經自動生化分析儀（生產廠家：斯瑪特；型號：SMT-120Pro）檢測患者血清中白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血紅蛋白（Hb）水平[9]。（4）恢復指標：統計兩組患者神經重癥監護室（NICU）住院時間、呼吸機使用時間、新發感染率、出院時GCS 評分。其中GCS 評分經GCS 量表從語言反應、肢體運動、睜眼反應等維度評價患者的昏迷程度，滿分為15 分，評分與昏迷程度呈負相關[10]。

1.4 統計學處理 本研究使用SPSS 20.0 對所得數據進行處理，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男19 例，女15 例；年 齡45～79 歲，平 均（56.72±4.21）歲；GCS 評分4～8 分，平均（5.82±1.13）分；疾病類型：腦挫傷17 例，顱內血腫11 例，其他6 例。研究組中，男19 例，女15 例；年齡46～78 歲，平均（56.37±4.18）歲；GCS 評分3～8 分，平均（5.76±1.09）分；疾病類型：腦挫傷16 例，顱內血腫9 例，其他9 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組胃腸道耐受性比較 研究組的胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍發生率均低于對照組（5.88% vs.26.47%，44.12% vs.73.53%，50.00%vs.82.35%，0 vs.14.71%，P＜0.05），見表1。

表1 兩組胃腸道耐受性比較[例（%）]

2.3 兩組血糖代謝指標比較 研究組的1 周血糖超過10.0 mmol/L 的發生次數及胰島素注射總量均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血糖代謝指標比較（）

表2 兩組血糖代謝指標比較（）

2.4 兩組營養指標比較 干預前兩組ALB、TP、Hb 水平對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組ALB、TP、Hb 水平均較干預前有所升高（P＜0.05），且研究組的ALB、TP、Hb 水平與對照組相比，均較高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養指標比較[g/L，（）]

表3 兩組營養指標比較[g/L，（）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

2.5 兩組恢復指標比較 研究組的NICU 住院時間、呼吸機使用時間均短于對照組（P＜0.05）；新發感染率低于對照組（44.12% vs.76.47%，P＜0.05）；出院時GCS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組恢復指標比較

3 討論

神經外科重癥患者急性應激期時患者機體代謝水平極高，往往伴發蛋白質大量消耗、血糖應激性升高、胃腸功能障礙等臨床癥狀，同時因患者處于昏迷狀況無法自主進食，極易誘發營養不良，影響患者恢復。為促進患者康復，應加強營養干預。

腸內營養可為患者提供營養、刺激免疫，有利于患者恢復，故臨床目前在早期即根據患者體重制訂個性化的營養劑量，糾正患者營養失衡的狀態，改善全身代謝，一定程度上可以促進患者恢復。但因中老年患者胃腸功能較差，對標準劑量的腸內營養支持不能完全耐受[11]，胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍等胃腸道反應發生率較高，一定程度上創造了新的應激性刺激，導致患者應激性代謝水平仍較高，影響患者恢復[12]。早期滋養型腸內營養干預基于循證醫學的理念，充分考慮神經外科重癥中老年患者的胃腸道功能狀況，通過降低標準劑量來減少對胃腸道的刺激，避免患者血糖應激性升高，從而促進胃腸道功能恢復，改善營養狀況，進而促進患者恢復[13]。

國外研究表明，對神經外科重癥患者予以常規腸內營養干預，約有30%的患者會出現不同程度的腹痛、腹瀉、反流等胃腸道不耐受反應，影響腸內營養的正常進行[14]。本研究中，研究組的胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍發生率均低于對照組（P＜0.05），表明早期滋養型腸內營養干預應用于神經外科中老年重癥患者，可改善患者胃腸道耐受性。究其原因：早期滋養型腸內營養干預通過降低早期腸內營養的劑量，減少對患者胃腸黏膜上皮細胞的應激性損傷，促進胃腸黏膜上皮細胞的生物修復，維持胃腸黏膜屏障，減少腸道細菌易位，改善胃腸道蠕動，從而改善患者胃腸道耐受性[15]。孫波等[16]研究表明，調整早期腸內營養的劑量，可改善重癥急性胰腺炎胃腸功能障礙患者的胃腸道耐受性，與本文結果相符。

腸內營養在可以為患者提供營養支持，但因重癥患者胃腸道功能存在一定功能障礙，極易誘發患者血糖升高，同時因神經外科重癥患者伴有損傷性應激，下丘腦-垂體-腎上腺軸容易出現調節紊亂；另外患者在創傷應激狀態下體內胰島素水平降低、胰島素受體數量減少，多種因素可導致患者血糖偏高[17]。本研究中，1 周內研究組的血糖超過10.0 mmol/L 的發生次數及胰島素注射總量均低于對照組（P＜0.05），表明早期滋養型腸內營養干預應用于神經外科中老年重癥患者，可糾正血糖紊亂。究其原因：神經外科中老年重癥患者處于高分解高代謝的狀況，容易誘發應激性高血糖。常規營養干預通過予以患者足量的腸內營養，為機體提供了更多的代謝物質，極易誘發胰島素抵抗，進而導致患者血糖水平高居不下。早期滋養型腸內營養干預通過降低早期腸內營養的劑量，避免機體持續處于高代謝高分解的狀態，避免胰島素抵抗的發生，增強胰島素敏感度，從而糾正血糖紊亂[18]。李玉桃[19]研究表明，對合并應激性高血糖的重癥腦卒中患者早期予以持續小劑量腸內營養，可抑制血糖過度升高，與本文結果相符。

神經外科重癥患者由于創傷、手術等應激因素，機體處于高消耗狀態，蛋白質合成受阻且高速分解，且胃腸道黏膜屏障受損，吸收功能降低，患者整體營養狀況較差[20]。本研究中，干預后兩組患者的ALB、TP、Hb 水平均較干預前有所升高（P＜0.05），且研究組的ALB、TP、Hb 水平與對照組相比，均較高（P＜0.05），表明早期滋養型腸內營養干預應用于神經外科中老年重癥患者，可改善營養情況。究其原因：早期滋養型腸內營養通過降低早期期腸內營養的劑量，減少對胃腸道的刺激，促進胃腸道功能恢復，有利于營養物質的吸收；同時，降低早期期腸內營養的劑量可以改善胰島素抵抗，增強營養物質的吸收與利用，進一步改善營養情況[21]。石繼峰等[22]研究表明，降低早期腸內營養劑量，應用于結直腸癌術后患者，可降低對胃腸道黏膜功能的刺激，促進患者對營養物質的吸收，改善患者營養狀況，與本文結果相符。

神經外科重癥患者胃腸道功能因應激性創傷而存在而胃腸道蠕動減慢、胃腸道黏膜屏障受損等功能障礙，若早期對其予以大劑量的腸內營養支持，容易導致患者出現胃潴留、腹瀉的癥狀，導致腸道菌群異位導致的內源性感染，同時因患者機體營養狀況欠佳，患者全身免疫力降低，不利于患者的早日健康恢復[23]。本研究中，研究組NICU 住院時間、呼吸機使用時間均短于對照組（P＜0.05）；新發感染率低于對照組（P＜0.05）；出院時GCS 評分高于對照組（P＜0.05），表明早期滋養型腸內營養干預應用于神經外科中老年重癥患者，可促進患者恢復。究其原因：早期滋養型腸內營養干預通過降低早期期腸內營養的劑量，有利于胃腸道黏膜上皮細胞的修復，改善患者胃腸道功能，增強對營養物質的吸收與利用，促進患者盡快恢復，縮短NICU 住院時間、呼吸機使用時間。同時，胃腸道功能改善可避免因胃食管反流、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍等胃腸道反應誘發的病灶性感染，改善營養狀況及血糖水平后可增強機體免疫力，減少致病菌的侵襲性感染，進而降低新發感染率；最后，全身營養狀況改善可促進腦損傷的結構修復及功能恢復，緩解腦中線結構受壓，促進患者神經功能恢復[24]。李驕陽等[25]研究表明，降低食管癌患者早期腸內營養的劑量，可減少對患者胃腸道功能的應激性損傷，提高患者的免疫力，改善患者預后，與本文研究基本相符。

綜上所述，早期滋養型腸內營養干預應用于神經外科中老年重癥患者，可改善患者胃腸道耐受性，糾正血糖紊亂，改善營養情況，促進患者恢復。