內鏡黏膜下挖除術和隧道法內鏡黏膜下切除術治療食管胃交界處黏膜下腫瘤的效果對比

黃文寶

食管胃交界處是指遠端食管與胃底黏膜之間存在的約為2 cm 的連接區域，在該區域固有肌層部位形成的黏膜下腫瘤多為良性腫瘤，臨床主要采取早期腫瘤切除手術治療[1]。傳統手術方式會對患者機體產生較大創傷，且術后并發癥發生風險較高[2]。隨著內鏡技術不斷發展，目前，由內鏡黏膜下剝離術（ESD）不斷變革而來的內鏡黏膜下挖除術（ESE）及隧道法內鏡黏膜下切除術（STER）均廣泛應用于食管胃交界處黏膜下腫瘤治療中[3]。其中，STER治療作為一種創新性微創治療手段，通過利用黏膜層-固有肌層間隙而進行腫瘤切除，在一次性完整剝離多數黏膜下腫瘤的同時，可一定程度保護消化道黏膜完整度[4]。本次研究為進一步探究ESE 與STER 在食管胃交界處黏膜下腫瘤中的治療效果差異，現將具體結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月-2020 年10 月福建省漳州市醫院的100 例食管胃交界處黏膜下腫瘤患者臨床資料。（1）納入標準：①食管胃交界處黏膜下腫瘤，且為單發；②經超聲內鏡或CT 檢查腫瘤生長源于食管固有肌層。（2）排除標準：①存在血管性病變或周圍淋巴結轉移；②伴有其他嚴重器官功能損傷；③凝血功能障礙。根據不同治療方法將患者分為研究組與對照組，各50 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均完成術前相關檢查，排除相關手術禁忌證。長期服用抗血小板或抗凝劑等藥物患者，需在術前停藥1 周。

1.2.2 對照組 采取ESE 治療，具體方法如下：應用Dual 刀在病灶周邊處標記，在黏膜下注射腎上腺素、甘油果糖溶液及亞甲藍，使黏膜處于向上隆起狀態，依據標記點切開黏膜層及黏膜下層，充分暴露黏膜肌層與瘤體，使用IT 刀將瘤體剝離，并使用腎上腺素鹽水加以沖洗，采用電凝鉗止血，在瘤體完全剝離后，使用圈套器對病變根部采取電切處理，在術后使用金屬架完全封閉創面，同時留置胃腸減壓管，測量瘤體大小并送至病理檢查進行明確診斷。

1.2.3 研究組 采用STER 治療，具體為：在距離病變部位4 cm 處黏膜下注射對照組上述用藥，當黏膜處于隆起狀態后，使用T 型海博刀將黏膜下層切開，在肛側建立黏膜下隧道至食管胃交界處，使用T 型海博刀剝離瘤體，剝離過程中使用腎上腺素、甘油果糖溶液及亞甲藍溶液，同時應用電凝鉗進行電凝止血，在完全分離病灶后，取出瘤體，之后將內鏡退出隧道，使用鈦夾封閉黏膜入口，并留置胃腸減壓管，測量瘤體大小并送檢。

1.2.4 術后治療 術后24～48 h 禁食，嚴密監測患者生命體征變化，飲食由流食逐漸過渡為半流質飲食，并根據患者具體情況，予以胃腸減壓、抗感染及抑制胃酸分泌等相關治療。囑患者術后6 個月時來院復查腫瘤殘留。

1.3 觀察指標及評價標準 記錄兩組術中鈦夾使用數量、手術時間及住院時間差異；術前及術后1 周時，分別采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，采用電化學發光免疫分析法（ECL）檢測細胞角蛋白19 片段（CYFRA21-1）、糖類抗原19-9（CA19-9）水平，利用化學發光法（CL）測定鱗狀細胞癌抗原（SCC）數值；比較兩組術后2 周內并發癥發生情況差異；術后6 個月，記錄兩組腫瘤殘留情況；術后隨訪18 個月，觀察兩組復發情況。復發標準：腫瘤在局部發生擴散，或發生遠處淋巴結和器官轉移，或在腫瘤位置之外的地方產生新的腫瘤。

1.4 統計學處理 采用統計學軟件SPSS 19.0 分析數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術中鈦夾使用數量、手術時間及住院時間比較 兩組術中鈦夾使用數量及住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組手術時間較對照組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中鈦夾使用數量、手術時間及住院時間比較（）

表2 兩組術中鈦夾使用數量、手術時間及住院時間比較（）

2.3 兩組血清腫瘤標志物水平比較 兩組術前及術后1 周時CYFRA21-1、CA19-9 及SCC 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組血清腫瘤標志物水平比較（）

表3 兩組血清腫瘤標志物水平比較（）

2.4 兩組術后并發癥比較 術后2 周內，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=000，P=1.000），見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[例（%）]

2.5 兩組隨訪結果比較 兩組腫瘤殘留率及復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組隨訪結果比較[例（%）]

3 討論

食管胃交界處固有肌層腫瘤作為上消化道黏膜下腫瘤，患者常無明顯不適癥狀，通常在常規內鏡檢查時發現，初步評估腫瘤起源部位及相應大小，然而無法明確判定腫瘤良惡性[5-6]。

目前，臨床針對食管胃交界處黏膜下直徑＞2 cm的腫瘤主要采取手術切除治療[7]。以往常規采取開胸手術及胸腔鏡下摘除手術等方式，但臨床發現此類開放性手術極易導致手術創傷擴大，同時影響患者術后恢復進程[8]。近年來，隨著內鏡技術不斷發展，ESD 與ESE 技術在食管胃交界處黏膜下腫瘤治療中逐漸開展應用，然而，此種術式可能使食道黏膜完整性受到一定破壞，患者在術后存在皮下氣腫、縱隔氣腫與穿孔等發生風險[9-10]。本研究中研究組手術時間較對照組縮短，而兩組術后鈦夾使用數量及住院時間比較未見顯著差異。分析其原因，可能在于STER 作為一種新型手術方式，不僅能夠對固有肌層黏膜下腫瘤進行一次性完整剝離，還能保證消化道黏膜完整度，若發生穿孔，可快速閉合隧道口，一定程度上縮短手術耗時[11]。

正常情況下，CYFRA21-1 在外周血、骨髓或淋巴結中處于低表達狀態，當細胞出現癌變時，尤其是惡性腫瘤，會刺激蛋白酶對細胞角蛋白的降解作用，引發大量可溶性CYFRA21-1 釋放至血液循環當中，從而造成CYFRA21-1 濃度異常升高；CA19-9 作為消化道腫瘤有關標志物之一，其表達濃度與惡性腫瘤發展程度存在密切關聯，其在血清中通過唾液黏蛋白形式存在，屬于血液循環中消化道腫瘤相關抗原類型；SCC 是一種分布于頭頸部鱗狀上皮細胞癌，其表達水平與腫瘤細胞活躍性呈緊密關聯，在檢測食管癌相關手術治療效果中具有較高敏感性[12-13]。本次兩組患者術前及術后血清標志物檢測水平比較無顯著變化，兩組間比較未見較大差異。胃腸道間質瘤、平滑肌瘤及脂肪瘤等黏膜下腫物常見部位為食管胃交界處，平滑肌瘤多為良性腫瘤，其中約10%存在惡變風險，胃腸道間質瘤存在20%～30%的惡變率[14]。ESE 與STER 兩種術式在切除食管胃交界處黏膜下腫瘤均具有良好療效，本研究中兩組腫瘤殘留率及復發率比較未見顯著差異，術前及術后腫瘤血清標志物檢測水平未見明顯變化。

STER 作為經口內鏡下肌切開術及ESD 演變而來的新型手術方式，主要通過建立隧道，利用固有肌層與黏膜下層之間區域進行手術操作[15]。若術中發生穿孔現象，可使用鈦夾閉合隧道口，不僅能夠保證腫瘤完全切除，而且在保持消化道黏膜完整性的同時，減少消化液滲入胸腔內，以避免術后發生胸腔感染等并發癥[16]。出血是ESE 治療食管胃交界處黏膜下腫瘤術后常見并發癥之一[17]，而STER 手術過程中主要沿黏膜下層建立隧道，消化系統血管網多分布于黏膜層，因此STER 手術中出血量較少，同時在隧道建立過程中，在切除腫瘤前可對其周圍血管進行治療或預防，能夠對患者術后遲發性出血發揮良好預防作用[18-19]。此外，縱隔及皮下積氣是STER 常見并發癥，針對此現象可應用CO2氣泵在短時間內得到緩解或治療，CO2作為新陳代謝正常產物，在組織中快速吸收，吸收后通過肺泡迅速排出，顯著減少患者腹脹現象[20-21]。

綜上所述，ESE 與STER 在治療食管胃交界處黏膜下腫瘤中，均可獲得較好的療效，但STER 能夠縮減手術時長，具有更好的應用價值。