不典型川崎病患兒Th17 細胞因子水平與冠狀動脈病變的關系

郭東梅，張文華，周錦云

（天津市第四中心醫院兒科，天津 300143）

川崎病（atypical kawasaki disease）是臨床常見的急性血管炎，多發于嬰幼兒，常見發熱、結膜炎、淋巴結腫大、皮疹等表現，具有自限性特征。調查指出[1]，川崎病的發病率約為0.2/萬～3.4/萬，多數患兒預后良好。另有研究指出[2]，在川崎病患兒中約有27%的患者發病后1 個月內出現冠狀動脈病變，其中不典型川崎病與完全性川崎病患兒冠狀動脈病變的發生率相近，由于前者發病年齡普遍低于后者，患兒臟腑嬌嫩，造成的危害也更嚴重。但是目前人們對于不典型川崎病患兒冠臟動脈病變的危險因素及病變機理仍缺乏深入的認識。輔助性T 細胞17（Th17）是一種CD4+輔助性T 細胞，白介素-17（IL-17）是該細胞分泌的特征性因子，包含A、B 等分型，在炎癥反應、自身免疫性疾病、腫瘤免疫和移植排斥反應等中均有重要作用[3]。研究指出[4，5]，Th17 細胞分泌的IL-17A有很強的促炎作用，可促進腫瘤壞死因子-α 及趨化因子等的表達，進而趨化中性粒細胞與單核細胞向炎癥部位聚集，介導炎性浸潤，造成組織損傷。也有研究指出[6]，在不典型川崎病患兒中Th17 細胞比例升高，血清IL-17A 水平也高于健康兒童。據此可以推測，Th17 細胞因子很可能參與不典型川崎病的發生，而冠狀動脈病變是血管炎的主要并發癥，很可能也與該細胞因子相關。為驗證此推測，本研究選取102 例不典型川崎病患兒和98 例健康兒童展開試驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取天津市第四中心醫院2019 年1 月-2021 年12 月收治的102 例不典型川崎病患兒作為疾病組，另選取同期接收的98 例健康體檢兒童作為對照組。疾病組男62 例，女40 例，年齡2 個月～8 歲，平均年齡（4.25±0.48）歲，體質量3.5～32 kg，平均體質量（17.52±3.10）kg，發熱時間5～9 d，平均發熱時間（8.15±1.92）d，臨床癥狀：雙側眼球結膜充血96 例、楊梅舌92 例、口腔咽部黏膜彌漫性充血89例、不定形皮疹100 例、指（趾）端改變94 例；對照組男60 例，女38 例，年齡3 個月～8 歲，平均年齡（4.20±0.35）歲；體質量3.8～30 kg，平均體質量（17.26±3.08）kg。兩組性別、年齡及體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，患兒家屬已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①疾病組均為初診患兒，且均確診為不典型川崎病[7]，即：?發熱時間≥5 d；?雙側眼球結膜充血；?口腔潮紅、楊梅舌、口腔咽部黏膜彌漫性充血；?不定形皮疹；?急性期手足硬性水腫，掌跖及指趾端紅斑，恢復期甲床皮膚移行處有膜狀脫皮；?急性期非化膿性頸部淋巴結腫大；同時符合上述5 項癥狀或4 項癥狀+冠狀動脈瘤（或擴張）并排除其它疾病即可確診；②對照組均為健康兒童；③年齡≤8 歲。排除標準：①合并其它感染性疾病者，如病毒、葡萄球菌、溶血性鏈球菌等感染；②川崎病發病前已經存在冠狀動脈病變者；③有其他可能影響Th17 細胞因子水平的疾病者，如哮喘、過敏性鼻炎、系統性硬皮病等；④有其它可能造成冠狀動脈病變的原發疾病者，如重癥肺炎等；⑤有藥物濫用史者。

1.3 方法 Th17 細胞因子水平檢測：采用酶聯免疫法（ELISA）檢測，其中人血清IL-17A ELISA 檢測試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。疾病組均于開始治療前空腹抽取肘靜脈血1 ml，對照組待檢測標本均為體檢時多余空腹肘靜脈血，3500 r/min 離心分離10 min，離心半徑8 cm。設置標準品孔和樣本孔，前者加入不同濃度標準品各50 μl，待檢測樣本孔加入待檢測樣本50 μl，標準品孔與樣本孔每孔加入50 μl 生物素，封住反應孔，100 r/min 混板，室溫120 min，加入洗滌液，反復洗板4 次，加底物溶液，室溫避光顯色。終止反應后以美國Awareness Stat Fax 4700 型酶標儀測定各孔450 nm 波長處的吸光度值，繪制標準曲線，按曲線方程計算兩組血清IL-17A 濃度。冠狀動脈病變判斷[8]：包括冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤，其中冠狀動脈擴張：冠狀動脈內徑增大（年齡≤3 歲者在2.5～4 mm，年齡3～9 歲者在3～4 mm），冠狀動脈內徑/主動脈根部內徑在0.16～0.3；冠狀動脈瘤：冠狀動脈內徑出現近似球形、囊狀、梭形或串珠改變，內徑4～8 mm，且冠狀動脈內徑/主動脈根部內徑≥0.3，若瘤徑≥8 mm 且冠狀動脈內徑/主動脈根部內徑≥0.6 則稱為巨大冠狀動脈瘤。Th17 細胞因子水平與冠狀動脈病變的關系分析：疾病組患兒均參照《諸福棠實用兒科學》[9]中標準治療，另總結不典型川崎病患兒冠狀動脈病變的可能影響因素，包括性別、年齡、體質量（kg）、發熱時間、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（N）、血小板計數（PLT）、血紅蛋白（Hb）、紅細胞沉降率（ESR）、血鈉、血清C 反應蛋白（CRP）水平、血清IL-17A 水平等，將其作為自變量，除性別男性賦值為1、女性賦值為0 外其余自變量均按照實測值賦值（所有指標均為治療前檢測水平），將是否發生冠狀動脈病變作為因變量，分析自變量與因變量的關系。

1.4 觀察指標 記錄疾病組患兒發熱時間、WBC、N、PLT、Hb、ESR、血鈉、CRP 水平；比較疾病組與對照組血清IL-17A 水平；分析血清IL-17A 水平與疾病組冠狀動脈病變的關系，記錄冠狀動脈病變的危險因素、比值比（OR）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件處理數據，計量資料經檢驗符合正態分布，用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic 多元回歸分析探討血清IL-17A 水平與疾病組冠狀動脈病變的關系；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病組與對照組血清IL-17A 水平比較 疾病組血清IL-17A 水平為（14.89±2.45）ng/L，對照組為（4.52±0.58）ng/L。疾病組血清IL-17A 水平高于對照組，差異有統計學意義（t=40.813，P=0.000）。

2.2 疾病組中冠狀動脈病變發生與否患兒的一般資料比較 疾病組患兒中共有26 例并發冠狀動脈病變，其中冠狀動脈擴張19 例、冠狀動脈瘤7 例（有1例為巨大冠狀動脈瘤），冠狀動脈病變發生率為25.49%。發生冠狀動脈病變患兒與未發生患兒的性別、年齡、體質量、發熱時間、N、Hb、ESR、血鈉比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；冠狀動脈病變者WBC、PLT、ESR、血清CRP 水平、血清IL-17A 水平均高于未發生病變者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 疾病組中冠狀動脈病變發生與否患兒的一般資料比較[n（%），±s]

表1 疾病組中冠狀動脈病變發生與否患兒的一般資料比較[n（%），±s]

2.3 疾病組血清IL-17A 水平與冠狀動脈病變的關系 經單因素分析可知，WBC、PLT、ESR、CRP、IL-17A 水平與疾病組冠狀動脈病變發生均有關（P＜0.05）；經Logistic 多元回歸分析可知，WBC、PLT、ESR、CRP、IL-17A 水平均是疾病組冠狀動脈病變的危險因素（OR=2.415、2.782、2.816、3.649、4.493，P＜0.05），見表2。

表2 疾病組血清IL-17A 水平與冠狀動脈病變發生的關系

3 討論

川崎病的發病機制目前尚未完全明確，有研究認為該病可能與鏈球菌感染有關[10]，也有研究指出動物間致病的耶爾森菌中的假結核型株感染所致的黏膜皮膚淋巴結綜合征與該病的臨床癥狀相近[11]，但是目前并未找到確切的證據。并發冠狀動脈病變是川崎病患兒常見不良預后的原因，而如何預防該并發癥則是困擾兒科醫務工作者的難題。本研究中疾病組冠狀動脈病變的發生率為25.49%，與既往Kobayashi J[12]報道的23.28%接近，但二者均低于張穎等[13]報道的65.00%，可能與所選對象的病情、臨床分期、治療方式等有關。但本研究與上述報道均證實不典型川崎病患兒中有冠狀動脈病變的發生風險。因此臨床醫師應當積極探討此類患兒發生冠狀動脈病變的危險因素，以指導臨床診治工作。

T 淋巴細胞功能失調是血管內皮損傷發生和發展的關鍵因素，以活化的CD4+Th 細胞因子高表達和CD8+Treg 細胞因子低表達為主要表現，可導致細胞免疫功能高度活化。本研究結果顯示，不典型川崎病患兒Th17 細胞因子IL-17A 水平高于健康兒童，可知IL-17A 高表達可能與不典型川崎病的發生相關。Th17 細胞具有多種生物學效應，在常見的急慢性炎癥疾病和自身免疫性疾病的調節軸中均有重要作用。Th17 細胞主要分泌IL-17A，該因子具有強促炎作用，還可促進趨化因子與基質金屬蛋白酶的表達，趨化炎癥因子和炎性細胞至病變部位，介導組織滲透及血管內皮損傷。有研究顯示[14]，川崎病患兒血清IL-17A 水平較健康兒童升高，本研究與該報道結果相符。另有報道指出[15]，IL-17A 可與白介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 等常見的促炎癥因子協同作用，加重炎癥反應所致的組織損傷。本研究還發現，疾病組中冠狀動脈病變發生者血清IL-17A 水平高于未發生冠狀動脈病變者，且該指標是患兒發生冠狀動脈病變的危險因素。Th17 細胞分泌的IL-17A 可對不同靶點細胞產生作用，誘導各種促炎癥因子的分泌，觸發炎癥遞質合成與釋放，因此該指標水平越高，對冠狀動脈血管內皮組織造成炎癥反應性損傷的幾率越大，且病變程度越嚴重。此外，IL-17A 參與慢性炎癥的調控、冠脈粥樣硬化病變、血栓形成等作用也在國內外相關報道中得到證實[16-18]，該因子含量增高還可加速動脈粥樣硬化病變的形成與發展，驅動粥樣硬化斑塊破裂，在冠狀動脈瘤發生過程中也有促進作用。

本研究還發現，WBC、PLT、ESR、CRP 水平也與不典型川崎病患兒冠狀動脈病變發生有關，且均是其危險因素，與既往相關報道結果一致[19，20]。川崎病的發生與血管炎癥免疫反應有關，該病可增加促炎癥細胞因子的含量，增加WBC 水平，還可誘導PLT活化與黏附，增加PLT 水平，導致ESR 加快，最終引起冠狀動脈進行性狹窄；且川崎病患兒的病情越嚴重，上述指標的水平越高，冠狀動脈受到的炎癥反應損傷也越嚴重，冠狀動脈病變的發生風險也越高。血清CRP 是機體炎癥反應發生與嚴重程度的重要評價指標，其水平升高意味著機體對冠狀動脈血管內皮產生的炎癥反應性損傷越重，因此冠狀動脈病變的發生風險越高。也有研究顯示[21]，川崎病患兒冠狀動脈病變的發生與WBC 和PLT 水平無關，與本研究報道不一致，可能是因為指標檢測時刻點不一致、疾病治療方法不同、超聲檢查儀器的靈敏度差異等造成的。

綜上所述，不典型川崎病患兒血清IL-17A 水平偏高，且發生冠狀動脈病變者其水平更高，WBC、PLT、ESR、CRP 與IL-17A 水平均是不典型川崎病患兒發生冠狀動脈病變的危險因素。在臨床中，應當監控不典型川崎病患兒上述指標，并積極采取完善的措施預防冠狀動脈病變的發生。