創(chuàng)傷救治團隊進行時間節(jié)點管理對嚴重多發(fā)傷醫(yī)療質量控制的有效性

陳友雷 吳澤生 王弋 周悅婷 陳方慧

創(chuàng)傷是當今世界普遍存在的一個重大醫(yī)療問題，相關數據顯示，我國每年因創(chuàng)傷而就醫(yī)者達6200萬人次，致死人數達70～80萬人，每年因傷害引起的直接醫(yī)療費達650億元，因傷害休工而產生的經濟損失達60多億元［1］。從創(chuàng)傷后發(fā)生失血性休克到死亡的中位時間僅2 h，創(chuàng)傷救治團隊根據患者生理指標、損傷解剖類型、致傷機制，早期快速評估氣道、通氣與氧合、循環(huán)以及詳詢病史、全面查體和必要的實驗室、影像學檢查，早期識別出血部位，綜合實施出血控制集束化新策略，迅速采取止血措施降低出血，是拯救生命降低病死率的有效途徑［2］。在嚴重創(chuàng)傷急診搶救流程中應用時間節(jié)點管理，即復雜流程按照任務時間分為不同節(jié)點，創(chuàng)傷救治團隊可以更好的落實職責，并進行有效管理，加強急救人員的責任感，標準化、規(guī)范化管理搶救流程，從而提升急診搶救的工作效率［3］。本院創(chuàng)傷救治團隊，通過創(chuàng)傷流程的正規(guī)化培訓和對各流程節(jié)點的嚴格時間管理，取得一定的成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月至2021年6月本院創(chuàng)傷中心采用時間節(jié)點管理救治嚴重創(chuàng)傷患者184例（觀察組）。排除孕婦；入院前已發(fā)生呼吸心跳驟停；創(chuàng)傷前合并慢性肺部疾病及其他嚴重基礎疾病。2019年1月至2019年12月采用傳統流程和方法進行搶救救治的嚴重創(chuàng)傷患者190例為對照組。兩組患者性別、年齡、受傷時間、受傷原因及病情嚴重程度ISS評分差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者接入搶救室后，根據患者生命體征、PHI評分以及受傷類型、部位，實施時間節(jié)點管理搶救流程和方法，具體措施：接診嚴重創(chuàng)傷急診搶救患者至確定性治療前，按照搶救黃金1 h目標值，分解對患者搶救室滯留時間造成影響的危險因素，并對分診、首診、建立高級生命支持、CT檢查等待、路途轉運、輔助檢查、治療方案制定、手術談話等環(huán)節(jié)時間進行設定，施行時間節(jié)點管理，確定各環(huán)節(jié)的人員職責，規(guī)范各人員的任務，落實責任制，按各節(jié)點順序對不足之處進行改進，降低各環(huán)節(jié)節(jié)點對嚴重創(chuàng)傷急診搶救患者搶救室滯留時間造成影響的因素。對照組患者采用傳統流程和方法進行搶救。

1.3 觀察指標 ①醫(yī)護質量：首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、氣管插管時間、制定方案時間；②輔助科室質量：血常規(guī)時間、凝血功能時間、生化時間、CT完成時間、路途轉運時間；③總體質量：搶救室滯留時間、留搶總費用、存活率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)護質量檢測指標 觀察組患者氣管插管時間短于對照組（P＜0.05）；首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、制定方案時間短于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者醫(yī)護質量檢測指標比較（±s）

表2 兩組患者醫(yī)護質量檢測指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 首診時間（min） 抽血時間（min） 血氣分析時間（min） 輸血時間（min） 氣管插管時間（min） 制定方案時間（min）觀察組 184 2.18±0.90** 4.11±1.68** 9.81±1.88** 30.04±4.94** 10.71±4.51* 44.64±5.60**對照組 190 7.21±1.88 7.21±1.88 24.42±3.27* 56.62±2.39 12.83±1.53 78.13±8.85

2.2 輔助科室質量檢測指標 觀察組路途轉運時間短于對照組（P＜0.05）；血常規(guī)時間、凝血功能時間、生化時間、CT完成時間短于對照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者輔助科室質量檢測指標比較［（±s），min］

表3 兩組患者輔助科室質量檢測指標比較［（±s），min］

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 血常規(guī)時間 凝血功能時間 生化時間 CT完成時間 路途轉運時間觀察組 184 19.39±1.94**30.51±2.71** 32.18±3.97** 37.33±6.36** 8.22±1.41*對照組 190 45.13±4.35 57.52±4.35 61.42±5.04 52.26±6.42 13.00±1.75

2.3 總體質量檢測指標 觀察組患者搶救室滯留時間短于對照組（P＜0.01）；留搶總費用與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者存活率高于對照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者總體質量檢測指標比較

3 討論

近年來，隨著城市化進展及交通運輸業(yè)飛速發(fā)展，各種突發(fā)意外事故日益增多。創(chuàng)傷是當今世界第5位死亡原因，也是中青年首要死亡原因［4］。創(chuàng)傷患者中以車禍傷及高處墜落傷較為復雜，病情危重，死亡率高。而創(chuàng)傷救治的時效性至關重要，創(chuàng)傷救治強調的是黃金時間，創(chuàng)傷至手術室內進行決策性治療的理想時間，一般在創(chuàng)傷后60 min內。研究［5］證實，針對多發(fā)傷患者在黃金時間實施救治，可降低患者的死亡率，縮短術前時間對挽救生命的重要意義。早期由于缺乏系統化學習及培訓，加之多發(fā)傷患者傷情變化迅速、復雜、并發(fā)癥多，創(chuàng)傷醫(yī)師在處理此類患者時經驗參差不齊，易發(fā)生漏診，搶救成功率低，患者病死率高。通過創(chuàng)傷流程的正規(guī)化培訓和對各流程節(jié)點的嚴格時間管理，明顯提高救治效率。特別是血制品的使用，在嚴重多發(fā)傷患者中的使用常不可替代。對于合并失血性休克的創(chuàng)傷患者，推薦盡早使用新鮮紅細胞和全血用于復蘇治療［6］，而早期、合理使用凝血因子濃縮物、血漿，能有效預防創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生［7］。對于嚴重創(chuàng)傷患者，前期的診斷排查至關重要，更快的決策，才能得到決定性的治療，使患者獲益，降低死亡率［8］。本研究結果顯示，觀察組與對照組比較，首診時間、抽血時間、血氣分析時間、輸血時間、制定方案時間及插管時間均明顯縮短。

提高嚴重多發(fā)傷患者救治質量，涉及到多學科的合作及協調，未創(chuàng)建一體化創(chuàng)傷救治團隊的醫(yī)療單位存在多學科之間協調性的不足及配合障礙［9］。推進創(chuàng)傷中心的一體化建設，能逐漸改變這種局面。而在嚴重多發(fā)傷早期的處理中，檢驗科及影像科的配合也同樣重要。盡早的檢驗報告時間能幫助創(chuàng)傷醫(yī)師判斷患者病情，是否存在嚴重失血、凝血功能障礙等情況。創(chuàng)傷嚴重時容易引發(fā)凝血功能障礙，加速患者的死

亡，而凝血功能指標檢查，能清晰顯示凝血全貌，及時確定凝血功能障礙發(fā)生情況，準確判斷患者病情嚴重程度，科學評估預后效果，指導合理調整救治方案，有效提高患者生存質量［10］。其他檢驗指標亦有其不可替代的作用。而嚴重創(chuàng)傷患者的綠色通道制度能明顯縮短時間，提高效率。本研究中，對于嚴重創(chuàng)傷患者，綠色通道制度和嚴格時間節(jié)點管理，保證此類患者的優(yōu)先處理，檢驗報告時間及檢查時間均短于對照組。觀察組中患者的搶救室滯留時間明顯短于對照組，且患者存活率高于對照組，而留搶費用并未相應增加。

總之，通過對創(chuàng)傷患者實施時間節(jié)點管理搶救流程和方法，能縮短各治療時間節(jié)點及搶救室滯留時間，且提高患者的存活率，而留搶費用較傳統流程和方法無增加，效果確切。