高分辨率CT診斷塵肺病小陰影聚集和大陰影的應用價值

李斌

塵肺病是我國最主要的職業病，能對患者身體健康造成嚴重影響［1］，其檢查和診斷分期有嚴格的標準。《職業性塵肺病的診斷》中規定診斷主要依據X線高仟伏或數字化攝影（digital radiography，DR）后前位胸片表現，而Ⅲ期塵肺的診斷標準：①有≥2 cm×1 cm的大陰影；②有總體密集度3級的小陰影，分布范圍＞4個肺區并有小陰影聚集或大陰影。由此可見小陰影聚集或大陰影是診斷Ⅲ期塵肺的必備條件。然而，在實際工作中單獨用胸片來確定小陰影聚集或大陰影比較困難，易引起漏診、誤診［2］，通常需要結合CT來作進一步判斷。目前，高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）在塵肺病診斷中應用越來越廣泛［3］。為進一步探討HRCT在塵肺病小陰影聚集和大陰影診斷中的應用價值，本文對123例職業病診斷機構確診的Ⅱ～Ⅲ期塵肺的胸片及HRCT影像資料進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年9月至2020年12月本院存檔的具有完整X線胸片和HRCT影像資料的Ⅱ～Ⅲ期塵肺患者123例，其中矽肺42例，煤工塵肺80例，石墨塵肺1例，均為男性，年齡37～85（64.1±7.2）歲。所有患者均有明確的職業性粉塵接觸史，均經職業病診斷機構確診。臨床主要癥狀為咳嗽、胸悶、氣喘等。

1.2 方法 （1）設備及參數：胸片采用島津RAD SPEED M攝影機，投照參數為管電流100 mA，管電壓115～130 kV，曝光時間24～36 ms。HRCT采用飛利浦Ingenuity Flex16 CT機，掃描參數為層厚5 mm，層間距5 mm，管電流200 mA，管電壓120 kV，螺旋掃描，矩陣512×512，后期行橫斷位、冠狀位、矢狀位重建，層厚1 mm，層間距1 mm，骨算法［4］。（2）讀片方法：兩組影像均由本院具有塵肺病診斷資質的3位醫師集體閱片，按照GBZ 70-2015《職業性塵肺病的診斷》，分別對胸片和HRCT兩組影像作出相應的結果。對于出現不同結果時需要進行討論，意見仍不統一時采取少數服從多數的原則。胸片上小陰影聚集的判定標準為肺野內出現局部小陰影明顯增多聚集成簇的狀態，但短徑尚未＞10 mm。當短徑＞10 mm時則判定為大陰影。HRCT上小陰影聚集的判定標準為橫斷位、冠狀位、矢狀位任一圖像上見局部小陰影的明顯增多聚攏，或伴部分增大，相互間或有淡薄影相連，但小陰影輪廓仍可辨認。當小陰影相互融合、輪廓無法辨認且整體病灶最短徑＞10 mm時則判定為大陰影。因＜2 cm×1 cm的大陰影與小陰影聚集在塵肺病診斷分期中結果相同，故計數時歸納為一類，≥2 cm×1 cm的大陰影能直接診斷為Ⅲ期的另分一類。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗。對兩種檢查方法的一致性進行Kappa檢驗，Kappa值≥0.75一致性好，Kappa值＜0.4一致性差，Kappa值0.4～0.75則一致性中等。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸片與HRCT小陰影聚集和大陰影檢出率比較 兩種檢查方法小陰影聚集和大陰影檢出相同有105例，占85.4%，HRCT高于胸片15例，占12.2%，低于胸片3例，占2.4 %。對兩種檢查結果進行一致性分析，Kappa值為0.779，一致性好。見表1。

表1 胸片與HRCT小陰影聚集和大陰影檢出率比較［n（%）］

2.2 胸片與HRCT小陰影總體密集度比較 兩種檢查方法小陰影總體密集度相同有111例，占90.2%，HRCT高于胸片7例，占5.7%，HRCT低于胸片5例，占4.1%。對兩種檢查結果進行一致性分析，Kappa值=0.812，一致性好。見表2。

表2 胸片與HRCT小陰影總體密集度比較［n（%）］

2.3 胸片與HRCT塵肺病診斷結果比較 123例經胸片診斷為Ⅱ期塵肺64例，Ⅲ期塵肺59例；經HRCT診斷Ⅱ期塵肺57例，Ⅲ期塵肺66例。兩種檢查方法診斷期別相同114例，占92.7%，HRCT高于胸片8例，占6.5%，低于胸片1例，占0.8%。對兩種診斷結果進行一致性分析，Kappa值=0.854，一致性好，兩種診斷方法差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 胸片與HRCT診斷塵肺病結果比較［n（%）］

3 討論

塵肺病是我國最常見的職業病，塵肺病診斷是一項政策性強、技術性高的工作。國家歷次修訂的診斷標準始終以后前位胸片表現作為主要依據，并未引入CT標準片。塵肺病的診斷分期中，小陰影總體密集度和分布范圍、有無小陰影聚集和大陰影以及大陰影的大小是塵肺分期的重要依據［5］，而塵肺病的期別不僅與疾病的嚴重程度相關，還與勞動者的職業病致殘等級和工傷待遇有關。

塵肺小陰影聚集和大陰影的進展變化在HRCT上通常表現為局部肺野的小陰影增多、增大、互相聚攏，小陰影間逐漸出現淡薄影相連，此時其內的小陰影仍可辨認，稱之為小陰影聚集［6］。進一步發展，小陰影相互融合，輪廓漸消失，相連淡薄影的密度逐漸增高，形成直徑或寬徑＞10 mm長徑＜20 mm的斑片影，即早期大陰影［7］。此后周邊小陰影進一步聚攏，大陰影緩慢增大，密度增高，邊界逐漸清晰，這時在胸片上容易識別。

本研究顯示，HRCT在小陰影聚集和大陰影的檢出率比高仟伏DR胸片略高，究其原因，作者認為：①CT密度分辨率較胸片高，而HRCT通過薄層掃描和骨算法又顯著提高空間分辨率，易于顯示肺內細微結構。②CT斷層圖像各向無重疊，去除了鎖骨、肋骨、心影等結構對病灶的掩蓋。③胸片的圖像質量影響大，很多結構顯示不清晰，易造成閱片者的誤判。另顯示胸片上有3例小陰影聚集或大陰影比HRCT的判斷結果增高，仔細觀察是由于多量密集的小陰影在胸片前后徑線上重疊投影所致，這也反映HRCT能客觀清晰顯示病變的真實情況。本研究還發現HRCT能清晰顯示胸片上邊界模糊的大陰影，因此在測量大陰影的大小上更為精確，有助于診斷分期。

綜上所述，與高仟伏DR胸片相比，HRCT能更有效顯示塵肺病密集小陰影中的微小融合灶，對早期大陰影具有更高的診斷價值，而且可以檢出易被骨骼、心影、橫膈等掩蓋的病灶，臨床中可以結合HRCT明確有無小陰影聚集和大陰影，為塵肺病分期提供參考依據。