腎移植對終末期腎臟病伴發肺動脈高壓的影響

李一夫 張巖 陳文偉 倪曉潔 蔡勇 李曉琳

心血管疾病是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的常見并發癥，是導致患者死亡的主要原因［1］。肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是近年來在慢性腎臟病患者中被逐漸認識的嚴重的進展性心血管并發癥［2］。維持血液透析（簡稱血透）或腹膜透析（簡稱腹透）的患者并發PH分別可達18.8%～68.8%和0%～42%［3］，而PH是血透和腹透患者死亡的獨立危險因素［1，4］。成功的腎移植能夠最大限度地延長患者的存活時間并改善生活質量，是ESRD的最佳治療方法［5］。本文探討透析和非透析患者并發PH的發生率以及腎移植對PH的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2017年12月在溫州醫科大學附屬第一醫院接受活體親屬供腎移植或公民逝世后捐獻供腎移植的ESRD患者144例。術前資料采用術前全面評估時的檢查結果，超聲心動圖常規在血透后檢查；術后資料采用術后首次超聲心動圖檢查時的結果。排除標準：伴有先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、膠原血管病、腎移植史者以及年齡＜18歲者。

1.2 方法 （1）資料收集：臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、透析類型及時間。實驗室數據包括血清肌酐（sCr）、尿素氮（BUN）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）。根據身高、體重計算體重指數（body mass index，BMI），根據血鈣、血磷計算鈣磷乘積（Ca×P）。肺動脈壓力由超聲心動圖采用三尖瓣返流法估測。將靜息時的收縮期肺動脈壓力（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）＞35 mmHg定義為PH。（2）手術及免疫抑制方案：按照常規操作程序將供腎移植于患者右髂窩或左髂窩腹膜外。先后將供腎靜動脈與患者髂外靜動脈行端側吻合以恢復移植腎血流，將供腎輸尿管與患者膀胱行抗反流吻合以重建尿路。免疫抑制包括誘導治療和維持治療。誘導治療采用甲潑尼龍并加用巴利昔單抗或抗人胸腺細胞免疫球蛋白靜脈注射。維持治療采用環孢素A/他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+潑尼松/甲潑尼龍三聯方案口服。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，腎移植前后比較采用配對t檢驗。計數資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗，腎移植前后比較采用配對χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

23例患者缺少術前或術后超聲心動圖檢查結果，最終對121例患者進行數據分析，男81例，女40例；年齡（39.68±12.25）歲；BMI（21.02±3.04）kg/m2。其中公民逝世后供腎86例，活體親屬供腎35例。未透析組、血透組和腹透組患者術前sPAP分別為（31.73±7.54）mmHg、（31.78±6.21）mmHg、（30.09±5.05）mmHg，PH發生率分別為40.0%、16.7%、14.7%，差異均無統計學意義。三組年齡、性別、BMI比較差異無統計學意義。血透組和腹透組患者透析時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。術后第1次超聲心動圖檢查中位時間為6個月。患者腎移植術前sPAP為（31.30±6.09）mmHg，術后降至（28.47±5.57）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.01）。術前PH發生率為19.83%，術后降至10.74%，差異有統計學意義（P＜0.05）。與術前相比，患者術后Alb、Ca、Hb明顯升高，sCr、BUN、P、Ca×P明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表1 腎移植前基礎資料比較

表2 腎移植前后sPAP、PH及有關實驗室檢查比較

3 討論

肺動脈高壓指肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學和病理生理狀態，可導致右心衰竭，可以是一種獨立的疾病，也可以是并發癥，還可以是綜合征［6］。肺動脈高壓最常見癥狀為活動后氣促，其他癥狀包括乏力、頭暈、胸痛、胸悶、心悸、黑朦、暈厥等。

肺動脈高壓可由多種心、肺及系統性疾病引起，也是ESRD患者的常見并發癥。PH具有潛在致命性，可顯著增加ESRD患者的死亡率［7］。早期關于ESRD患者PH的研究主要集中于維持血透患者。其發病原因一般認為與血透所需的動靜脈瘺導致心輸出量增加有關。近年來研究開始關注腹透患者。BOZBAS等［8］報道血透患者和腹透患者PH發生率分別為18.8%和5.9%；ETEMADIA等［9］報道血透患者和腹透患者PH發生率分別為41.1%和18.7%。張磊等［10］發現血透患者和腹透患者PH發生率無明顯差異，分別為37.5%和31.8%。本資料中腹透組PH發生率（14.7%）與血透組（16.7%）相當，而未透組PH發生率達40.0%，三組比較差異無統計學意義。

ESRD患者PH的發病機制尚未完全明確，一般認為主要與肺血流量增加和肺血管阻力升高相關。容量超負荷在ESRD患者中普遍存在。最近一項研究采用多頻生物阻抗分析的方法評估血透患者的容量狀態，發現PH與容量超負荷密切相關，血透后sPAP可隨體液容量同步下降［11］。本資料中，血透患者術前超聲心動圖普遍在血透后檢查，排除容量干擾，結果血透組PH發生率并不高。因此在鈣磷代謝異常、肺血管內皮功能紊亂所致器質性或功能性肺血管阻力增加的基礎上，ESRD患者本身存在的容量超負荷、貧血、低蛋白血癥等所致的心輸出量增加和肺血流增加可能在PH的發病中占據主要作用。

相比維持透析治療，腎移植更能提高ESRD患者的生存率并改善其生存質量。研究表明腎移植術后，患者容量超負荷、鈣磷代謝失衡、系統性高血壓、左心室肥大、左室收縮和舒張功能障礙等與PH發病相關的因素均明顯改善。本資料結果顯示，患者腎移植前后sPAP從（31.30±6.09）mmHg降 至（28.47±5.57）mmHg，PH發生率從19.83%降至10.74%。與REDDY等［12］研究一致。BAL等［13］發現8%的腎移植受體術后新發PH，并伴有移植腎阻力指數、C反應蛋白和脈沖波速度升高。而另一方面，PH會影響ESRD患者腎移植的效果。MEBRA等［14］對206例腎移植受體分析發現術前PH與術后前12個月的移植腎功能呈負相關。FODERARO等［15］發現PH會降低移植受者及移植腎的存活率。因此伴發PH的ESRD患者是否更能從腎移植獲益，仍需進一步研究。