帕金森病患者腦小血管病負荷與臨床癥狀的相關性分析

徐玲佳 賴春梅

帕金森?。╬arkinson’s disease，PD）與腦小血管病都是年齡相關的慢性疾病，在發病機制上有諸多相似，不少研究發現腦小血管病患者中PD發病風險增加，臨床癥狀更重［1］，并有可能是PD認知障礙的獨立危險因素［2］；腦小血管病是一組影響腦內小動脈、小靜脈等微小血管的疾病總稱，包括腦白質病變、血管間隙擴大、腔隙性梗死、腦微出血和腦萎縮，會引發患者運動、感覺、認知障礙等各種癥狀，腦小血管病負荷能評價患者的腦小血管病總體患病情況［3］。既往研究表明，腦小血管病與帕金森樣癥狀相關［4］，但目前關于PD患者腦小血管病負荷與其臨床癥狀相關性的研究較少，為進一步明確兩者相關性，分析PD患者的腦小血管病負荷及其對臨床癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2021年10月本院96例PD患者的臨床資料，男、女各48例，年齡46～82歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合國際運動障礙協會發布的帕金森病臨床診斷標準［5］。排除標準：①繼發性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等或其他神經退行性疾??；②既往有腦卒中病史；③合并惡性腫瘤或其他嚴重內外科疾病。

1.2 方法 （1）基本特征：收集所有患者的年齡、性別、起病年齡、病程、使用藥物情況、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病情況，其中藥物使用情況記錄為左旋多巴等效劑量（levodopa equivalent dose，LED），計算方法如下：LED=左旋多巴標準片×1+左旋多巴控釋片×0.75+（左旋多巴標準片×1+左旋多巴控釋片×0.75）×0.33（同時服用恩他卡朋）+鹽酸普拉克索片×100+吡貝地爾緩釋片×1+金剛烷胺×1+鹽酸司來吉蘭片×10+雷沙吉蘭×100（單位：mg）［6］；（2）腦小血管病負荷賦分方法［3］：出現 1個或多個腔隙性腦梗死，記1分；根據Fazekas量表評定方法側腦室旁白質高信號3分或腦深部白質高信號≥ 2分記1分；血管周圍間隙的數量10個以上記1分；存在1個或多個深部腦微出血記1分；評分總分0～3分為低負荷、4分為高負荷；根據患者頭顱磁共振檢查結果，由2名神經內科醫師進行賦分確認。

1.3 觀察指標 （1）一般情況：記錄患者Hoehn-Yahr（H-Y）分級；（2）運動癥狀：主要為國際運動障礙協會統一帕金森病評定量表（MDS-UPDRS）［7］中第II部分（日常生活運動癥狀）和第III部分評分（運動功能檢查），其中MDS-UPDRS-III部分又劃分為震顫，僵硬，運動遲緩，姿勢不穩四部分，對兩組患者運動癥狀進行進一步分析；（3）非運動癥狀：評定患者MDSUPDRS中的第I部分，及漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分［8］；（4）認知功能：應用簡易智力狀態檢查（MMSE）對患者進行評估，總分為30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意力和計算力5分，回憶能力3分，語言能力9分；總分≤27分為認知功能障礙；癡呆診斷結合患者學歷，文盲為≤17分，小學≤20分，中學及以上為≤24分［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 96例PD患者中，腦小血管病負荷≥4分為PD-高負荷組46例，0～3分為PD-低負荷組50例，兩組H-Y分級比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 PD患者腦小血管病負荷與臨床癥狀的相關性 PD-高負荷組患者與PD-低負荷組患者相比，MDS-UPDRS-III部分評分分數更高（P＜0.05），進一步分析發現，PD-高負荷組患者的姿勢不穩分數更高（P＜0.05），PD-高負荷組認知功能障礙更多見（P＜0.05），尤其在記憶力、注意力和計算力這兩方面得分更低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀分析

2.3 PD患者認知障礙與腦小血管病變的多因素分析 腦白質病變是PD患者認知功能障礙的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PD患者認知功能障礙的多因素分析

3 討論

PD是一種常見的神經退行性疾病，其病程發展緩慢，然而，目前尚無早期診斷及治愈方法。黑質紋狀體多巴胺能神經元細胞丟失和α突觸核蛋白以路易小體及路易神經突起的形式在神經元內廣泛聚集是帕金森病的神經病理學標志，此外，PD的發病還與皮質、皮質下及邊緣系統等腦內各環路相關，臨床特征主要為運動遲緩、靜止性震顫、肌張力障礙和姿勢步態異常及抑郁、睡眠障礙、認知功能障礙等一系列非運動癥狀。腦小血管病，以磁共振圖像上的腦白質高信號、腔隙性腦梗死、腦微出血、血管周圍間隙及腦萎縮為特征，也可導致步態功能障礙、認知障礙等神經精神疾患，而利用腦小血管病負荷，能反映全腦小血管病的總體患病情況，更精確評估全腦小血管損傷情況。目前較多研究表明PD與腦小血管病之間具有相關性，腦小血管病可能是PD的危險因素，而PD也可能加劇腦小血管病變，兩者共享多條發病機制。本研究顯示，腦小血管病變高負荷的PD患者，H-Y分級更重，UPDRS評分中的III運動評分更高，其中姿勢不穩更突出，且認知功能障礙多見，尤其是在記憶力、注意力和計算力方面更突出。

CHEN等［10］研究認為，合并腦小血管病會加重PD患者癥狀，腔隙性梗死灶與PD患者運動癥狀相關，位于基底節區的腔隙灶可能通過破壞相關腦網絡連接而影響PD患者的步態和姿勢功能，基底節腔隙灶的數量與患者的步態障礙具有明顯的相關性，促進神經血管健康可能改善PD患者的步態及姿勢不穩；KIM等研究發現腦微出血與PD患者的認知功能相關，且PD患者腦微出血患病率高于對照組，尤其在PD步態障礙患者中［11］；也有研究發現PD合并抑郁與腦白質疏松癥相關，PD病程中，廣泛的皮質下白質纖維破壞會影響前額葉系統及邊緣系統的各個腦區功能，從而影響PD患者的精神活動和情緒調節功能，導致抑郁［12］，與本研究結果具有一致性。

PD患者腦小血管病負荷與其臨床癥狀具有相關性，其機制可能有以下幾方面：（1）不同部位的神經連接功能障礙：PD的發病機制主要是黑質紋狀體多巴胺系統功能障礙，位于中腦黑質-紋狀體通路中的腦小血管病變會破壞患者的皮質、基底節、紋狀體功能從而加重PD患者的運動癥狀，另一方面，位于額葉-紋狀體及中腦-邊緣系統的病變則可能通過影響皮質下環路及邊緣系統而引發或加重PD患者的非運動癥狀［13］。（2）氧化應激及神經炎癥反應：腦小血管病與PD發病機制均與氧化應激及神經炎癥相關，腦小血管病的氧化應激加重活性氧生成增加，及線粒體、溶酶體功能障礙，相關自噬反應減弱，都會加重神經炎性反應，導致PD患者病情加重［14］。（3）神經遞質功能障礙：腦小血管病的病變基礎主要是腦微小血管基底膜僵硬及神經血管單元受損、神經膠質細胞重構，從而引起腦內血流受損，腦血流灌注不足，導致多巴胺、五羥色胺、腎上腺素、乙酰膽堿能等多個神經遞質系統功能障礙［12］。（4）內環境紊亂：腦小血管病與多種血管危險因素相關，如糖代謝紊亂、血脂代謝異常、高血壓等，其本身可引起一系列慢性炎癥反應，增加患者體內白介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥因子從而破壞患者體內內環境的平衡，加重多巴胺能神經元的破壞［15］。通過對兩者共同機制的分析，控制血管危險因素可能有助于控制PD病情的進展，腦小血管病患病情況可成為PD早期診斷及新藥探索的靶點：如改善氧化應激，抑制神經炎癥，增加腦血流灌注，增強腦神經營養等。

綜上所述，PD患者的腦小血管病負荷與其臨床癥狀具有一定相關性，腦白質病變是PD認知障礙的危險因素，腦小血管病負荷情況可能是PD發病機制及診斷、治療的新靶點。