轉移部分橈側腕屈肌腱重建舟月韌帶治療腕關節不穩療效觀察

周海波 張高孟 黃顯軍 姜磊 郭征東

腕關節活動范圍較大，其屈伸及旋轉活動均以頭月關節為中心進行［1］。關節囊韌帶較松弛，月骨凹狀關節面較淺，且月骨位于腕部各骨中心，遠近端及雙側面均為關節面，僅月骨前后角有韌帶附著，因此在外傷時月骨周圍易發生脫位［2］。在腕關節損傷過程中，腕部各韌帶損傷并發月骨或月骨周圍脫位引發腕關節不穩最為常見［3］。腕骨脫位占全身關節脫位的0.4%，雖然較少發病卻是腕部最嚴重的損傷之一。由于腕骨數量多，解剖關系復雜，故在臨床易漏診常引發嚴重的并發癥。腕骨間韌帶損傷嚴重，腕骨間失去緊密連接，腕關節的穩定性較差，即使早期手法復位或閉合撬撥法很難達到解剖復位，且容易再脫位。2012年9月至2019年8月作者應用轉位移植部分橈側腕屈肌腱重建舟月韌帶的方法治療6例（7手），效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共6例（7手），其中男5例，女1例；年齡21～53歲，平均35.4歲。致傷原因：機器壓傷3例（4手）；滾筒絞傷2例，鋼絲絞傷1例；有3例伴血管神經損傷，1例伴掌骨骨折，急診行保肢手術及掌骨固定，有3例為閉合性損傷。腕部均為擇期手術，均在術后1個月內手術。

1.2 手術方法 患者行臂叢麻醉，沿手腕背做“S”形切口，切開皮膚、皮下筋膜組織，“Z”形切開腕橫韌帶。牽開伸肌腱，探及關節囊。“T”形切開腕關節囊，可見橈腕關節、腕中關節脫位，舟、月、頭狀骨移位，腕背側關節韌帶撕裂。予復位舟月關節，頭月關節。平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道；左前臂掌橈側做小切口，切取橈側腕屈肌尺側半約10 cm長（保留腕部止點），將肌腱轉位穿過舟骨隧道，牽至月骨近端備用。C型臂X線機確認舟月關節復位良好，克氏針固定舟月關節。撬撥復位頭狀骨，克氏針固定舟頭骨關節。C型臂X線機探查腕關節及諸骨位置，內固定滿意后。于月骨近端沿月骨縱軸咬出一骨槽，使肌腱能自槽內通過。將肌腱經過月骨骨槽至腕關節尺側韌帶下穿出、反折后拉攏固定舟月關節。于骨槽內釘入兩枚錨釘，將肌腱通過錨釘編織固定于骨槽內。縫合腕關節囊、腕橫韌帶，縫合皮膚。石膏托外固定。術后6周取外固定，8周拔出克氏針，鍛煉腕關節活動。見圖1～16。

圖1 腕背側皮膚切口；圖2 舟骨、月骨、頭狀骨間韌帶撕脫，舟月、月頭關節脫位并頭骨、月骨移位，關節面部分損傷

圖3～4 平行舟骨縱軸用空心鉆出一寬約2.7 mm骨隧道

圖5～6 左前臂掌橈側做小切口，切取橈側腕屈肌尺側半約10 cm長（保留腕部止點），將肌腱轉位穿過舟骨隧道，牽至月骨近端備用

圖7～8 C型臂X線機下復位舟骨、月骨、頭狀骨，分別用克氏針固定舟-月骨、舟-頭狀骨

圖9～10 在月骨近端關節面中間做一小槽，使肌腱能自槽內通過。將肌腱自腕關節尺側韌帶下穿出、反折

圖11～12 在月骨槽內打入2枚錨釘，將肌腱固定于骨槽內，重建舟月韌帶

圖13～14 縫合修復腕關節韌帶及腕橫韌帶

圖15～16 患者術后1年，隨訪見左腕關節掌屈、背屈活動可，左手感覺可，手伸直功能正常，且可活動至半握拳狀，平素無疼痛，左手勞作后稍有不適

2 結果

本組6例（7手），術后傷口均愈合良好，術后6周取外固定，8周取內固定行腕關節功能鍛煉，術后隨訪半年至一年，腕關節活動良好。

3 討論

腕部損傷和不穩定的分類：國外有學者將腕部不穩定分為背屈不穩定，掌屈不穩定，尺骨偏移，背側半脫位；也有人根據傷后X線片顯示腕骨間隙是否隨腕關節的活動而變化分為靜力性不穩定和動力性不穩定。臨床常用的腕部不穩定分類包括：①月骨前脫位；②舟骨旋轉性半脫位；③經舟骨月骨周圍掌側脫位；④經舟骨月骨周圍背側脫位；⑤月三角關節和腕中關節不穩定；⑥其他不穩定類型。

腕關節損傷伴脫位在臨床較少見，且腕骨數量多，在X線片相互重疊，故腕骨脫位甚至骨折在臨床上易誤診而錯過最佳治療時機。有研究指出月骨周圍脫位的首診漏診或誤診率可達20%［4］。故詳細的詢問病史，規范的查體，以及患腕的CT三維重建都必不可少。

ROBERT等［5］認為腕骨脫位常伴隨腕部韌帶撕脫及腕部不穩，故對于所有的腕骨脫位均應在急診時復位。張偉國［6］等認為月骨脫位手術時采用腕背側切口，不僅易顯露月骨且可以避免腕掌側過多的肌腱、神經、血管。但張麒云等［7］經掌側入路經皮撬撥復位治療月骨脫位也取得較滿意的療效。傳統方法治療腕部脫位伴腕部不穩，主要是經背側入路，采用周圍腕關節韌帶轉位修復，缺點是只修復背側韌帶，掌側仍不穩定，若關節仍疼痛不適，需再從掌側切開修復，增加手術難度及患者痛苦。作者采用移植部分橈側腕屈肌腱重建舟月韌帶，經背側入路，避開掌側的神經、血管、肌腱等，同時暴露清晰，能夠在直視下復位各脫位的腕骨，并修復腕背側韌帶。關鍵是經舟骨縱軸的骨隧道穿過轉位肌腱，且在月骨近側開骨槽并將肌腱通過錨釘固定于槽內，固定牢靠，且拉攏固定周、月骨的同時提供軸心的穩定性，相當于一側入路提供了掌、背雙側的穩定性。且移植轉位的是橈側腕屈肌的尺側半，并不影響腕關節的屈曲功能。