左半結(jié)直腸癌性梗阻中兩種造瘺術(shù)式的效果比較

李步卓 胡畢文 曹晨曦 姚飛 陳振偉 李森娟 凌怡庭 沈桂鑫

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球居于惡性腫瘤第3位，病死率居第2位，是占全球發(fā)病和死亡首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤［1］。8.0%～33.9%的結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為急性完全或不全機械性腸梗阻。約70%結(jié)直腸癌性腸梗阻位于左半結(jié)腸［2］。目前對于可切除左半結(jié)直腸癌性腸梗阻的急診手術(shù)方式傾向于Ⅰ期切除，存在高危吻合口瘺風(fēng)險患者應(yīng)行腸造口術(shù)，目前國外文獻傾向于切除后行遠端封閉，近端結(jié)腸造口術(shù)［3］。本文回顧性分析因左半結(jié)直腸癌導(dǎo)致低位腸梗阻行急診剖腹腫瘤切除患者結(jié)腸與回腸造瘺的優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2020年3月本院因左半結(jié)直腸癌梗阻（結(jié)腸脾曲及遠端）行急診手術(shù)患者的臨床資料，納入標準：術(shù)中行腫瘤切除，近側(cè)腸造口術(shù)；術(shù)后3～12個月II期行造口回納術(shù)。排除腫瘤不能切除行姑息性造瘺；造瘺后患者因各種原因不能回納；部分行腹腔鏡手術(shù)探查患者。根據(jù)其造瘺方式分為回腸造瘺組及結(jié)腸造瘺組，兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法 患者入院后均予以禁食、抗感染、抑制消化液分泌、營養(yǎng)支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等對癥治療后病情無緩解，部分患者為術(shù)前放置支架及腸梗阻導(dǎo)管失敗或治療效果不佳，需急診手術(shù)。術(shù)中根據(jù)腫瘤部位行腫瘤切除，依據(jù)近端改道情況分為回腸造瘺及結(jié)腸造瘺。回腸造瘺采用腫瘤切除后Ⅰ期吻合，于右髂前上棘與臍連線中點處做3～4 cm 縱行切口，逐層入腹，將距回盲部15～20 cm 處末端回腸拖出腹壁外約2 cm，近端在上，遠端在下，確認腸管無扭轉(zhuǎn)后支撐棒穿過回腸系膜作支撐，將造口處回腸漿肌層與真皮層連續(xù)縫合；于系膜緣方向?qū)⒛c管縱行切開1～2 cm，外貼造瘺袋。結(jié)腸造瘺：腫瘤切除后遠端封閉，近端造瘺口位置選擇根據(jù)近端結(jié)腸位置選擇對應(yīng)皮膚做類圓形切口，切除皮膚、皮下組織，“十”字型切開腹肌各層及腹膜，將近端結(jié)腸殘端提至腹壁外2～4 cm，將腸壁與腹膜、腹外斜肌腱膜及皮下行間斷縫合，造瘺口外翻形成高于皮膚的乳頭狀，結(jié)腸系膜殘端與側(cè)腹壁行間斷縫合。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者急診手術(shù)及造瘺時間，術(shù)中出血量，總住院時間及術(shù)后吻合口或修補口瘺，造瘺口狹窄、脫垂，造瘺口壞死、造瘺口周圍皮膚炎等指標。統(tǒng)計Ⅱ期回納手術(shù)時間、術(shù)中出血量、總住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者第1次住院手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染、住院時間、吻合口及修補口瘺等指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中造瘺時間、吻合口瘺、造口狹窄、造口壞死、皮周炎、造口旁疝差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在Ⅱ期手術(shù)回納方面，手術(shù)時間、吻合口瘺、切口感染、切口疝差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 患者第1次住院情況比較

表3 Ⅱ期回納術(shù)后情況及并發(fā)癥比較

3 討論

據(jù)估計，大約20%結(jié)腸癌患者會出現(xiàn)結(jié)腸梗阻，對于可切除右半結(jié)腸癌性梗阻，大部分指南與共識建議行Ⅰ期切除吻合，但對于可切除左半結(jié)腸癌性梗阻的治療模式?jīng)]有明確的共識［4］。由于結(jié)腸梗阻時間較長，易導(dǎo)致閉袢性腸梗阻，結(jié)腸內(nèi)細菌多，血運差，容易導(dǎo)致穿孔，多需急診手術(shù)，同時腫瘤切除后腸吻合口漏風(fēng)險高，導(dǎo)致治療困難［5］。隨著腸道支架、腸梗阻導(dǎo)管等架橋技術(shù)的應(yīng)用，較多急診手術(shù)可轉(zhuǎn)為限期手術(shù)，從而提高Ⅰ期切除吻合成功率，但仍有部分患者存在架橋技術(shù)應(yīng)用失敗需急診手術(shù)探查。對于此類患者，在損傷控制手術(shù)（DCS）理論越來越普及的形勢下，部分外科醫(yī)師傾向于選擇姑息性腸造口術(shù)，但由于術(shù)后再次確定性手術(shù)，其手術(shù)及麻醉風(fēng)險仍較高，同時加重患者及家屬的心理負擔(dān)，目前傾向于嚴格把握DCS治療的適應(yīng)證選擇姑息性造瘺患者［6］。如患者一般狀況尚可，術(shù)中腫瘤切除后仍能存在吻合可能，特別是血供及張力影響較小情況下，是否直接行近端結(jié)腸造口還是吻合后行預(yù)防性回腸造口術(shù)，尚無統(tǒng)一意見，較多依賴術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗選擇。選擇結(jié)腸造瘺患者避免腸吻合，減少手術(shù)時間，無術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險，能加快患者的康復(fù)，但術(shù)后Ⅱ期手術(shù)回納仍存在手術(shù)難度及吻合口瘺風(fēng)險較回腸造瘺高。本資料結(jié)果顯示，回腸造瘺組手術(shù)時間較結(jié)腸造瘺組無明顯增加，與吻合器的應(yīng)用、回腸造口較結(jié)腸造口手術(shù)操作簡單有關(guān)。術(shù)后排氣時間上，回腸造口排氣時間較結(jié)腸造口短，術(shù)后可較早進食，促進患者早期恢復(fù)及出院。在手術(shù)費用上，由于回腸造口行結(jié)直腸吻合，普遍應(yīng)用吻合器，手術(shù)費用略有增加。在造口相關(guān)并發(fā)癥方面，由于結(jié)腸血供較回腸差，腹壁造口處需切除組織較多，有缺損，其術(shù)后造口壞死、狹窄及造口旁疝發(fā)生率明顯增高。由于回腸腸液稀薄，腐蝕性大，其術(shù)后造口皮周炎明顯增加，與以往研究基本符合［7-9］。有研究報道術(shù)后可能因脫水等因素導(dǎo)致腎功能不全可能［10-11］。因回腸造口存在原發(fā)灶切除吻合，有一定吻合口瘺，但經(jīng)術(shù)中充分結(jié)腸灌洗及減壓，吻合口放置引流管，術(shù)后保持引流通暢，3例患者均經(jīng)保守治療后愈合，同時Ⅱ期回納術(shù)前腸鏡檢查均未見明顯吻合口狹窄等情況。在Ⅱ期回納手術(shù)方面，因回腸血供豐富，游離度大，原切口適當(dāng)延長即可完成手術(shù)，手術(shù)切除范圍小，腹壁缺損小導(dǎo)致手術(shù)簡單，時間短，回腸造瘺組較結(jié)腸造瘺組優(yōu)勢更明顯。

綜上所述，對于無法行架橋技術(shù)轉(zhuǎn)換成限期手術(shù)的左半結(jié)腸癌梗阻患者，急診術(shù)中評估原發(fā)灶可切除吻合患者，特別是血供、張力因素影響較小下，盡可能行Ⅰ期切除吻合，如其他因素需行近端造口，可優(yōu)先選擇行預(yù)防性回腸造口術(shù)，術(shù)中在原發(fā)灶切除后應(yīng)充分結(jié)腸灌洗，注意保護血供，避免吻合口張力。