TBSRTC分級AUS/FLUS的甲狀腺癌臨床病理分析

費丹丹 代嬌

甲狀腺結節是由碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素相關等各種原因導致甲狀腺細胞異常增生而引起的單發或多發的局部占位性病變［1］，屬于內分泌系統疾病。近年來超聲體檢中發現甲狀腺結節檢出率逐年上升，女性多見，大多數為良性結節，惡性結節占5%～12%［2］，且大多無典型臨床癥狀及體征，因此準確評估甲狀腺結節性質［3］，對減少過度手術尤為重要。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（US-FNAC）是術前檢測結節性質的金標準。甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統（TBSRTC）將甲狀腺結節分為6類，其中BethesdaⅢ級是意義不明確的細胞非典型性或濾泡性病變（AUS/FLUS），屬于無法明確性質的病變。TBSRTC推薦BethesdaⅢ級甲狀腺結節應進行重復US-FNAB、檢測分子標記或切除甲狀腺腺葉，此類結節惡性風險為6%～18%［4］。但有研究報道其惡性風險變化較大約6%～42.1%［5］，因此明確此類結節的惡性風險對后續臨床治療有重要意義。作者收集85例FNAC判讀為AUS/FLUS而組織學證實為甲狀腺癌的臨床病理資料，回顧性分析并結合文獻復習，旨在提高甲狀腺穿刺結節的診斷、鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2021年9月中國科學院大學附屬腫瘤醫院行甲狀腺細針穿刺活檢的甲狀腺結節，其中判讀為AUS/FLUS患者1,262例。納入標準：①所有患者細胞學均判讀為AUS/FLUS；②經手術后病理確診為甲狀腺癌。排除標準：①甲狀腺超聲圖像資料不全者；②TBSRTC結果或術后病理資料不全者。共納入85例甲狀腺癌患者（90枚結節）。收集患者一般資料、二維超聲及組織學結果對照。

1.2 方法 使用高頻彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：7～15 MHz。患者取仰臥位，充分暴露甲狀腺區域，將探頭置于甲狀腺區域，行多切面檢查。觀察甲狀腺結節的形態、大小、邊界及血流情況。采用甲狀腺影像報告和數據系統［6］（TI-RADS）對目標結節進行評估，5項可疑惡性超聲指標分別為：實性、低回聲或極低回聲、微小分葉或邊緣不規則、微鈣化以及縱橫比＞1。評估結果分為：TI-RADS 3類（無可疑超聲表現）、4a類（1個可疑超聲表現）、4b類（2個可疑超聲表現）、4c類（3個或4個可疑超聲表現）和5類（5個可疑超聲表現）。于超聲實時引導下對靶結節進行穿刺，每個結節穿刺2～3次。常規制作涂片2張涂片，固定后采用蘇木素-伊紅染色，鏡檢。根據 2017版TBSRTC 標準［7］，將細胞學診斷結果分為6級：Ⅰ級（UD/UNS），標本無法診斷或不滿意；Ⅱ級（B），良性病變；Ⅲ級（AUS/FLUS），意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變；Ⅳ級（FN/SFN），濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級（SFM），可疑惡性腫瘤；Ⅵ級（M），惡性腫瘤。BRAF基因檢測：用艾德的試劑盒，PCR方式檢測BRAF基因V600E位點，檢測結果分為突變型（有擴增信號）與野生型（無擴增信號）。

2 結果

2.1 臨床特點及超聲特征 85例患者中女性多于男性。中位年齡47歲，35例患者年齡≤45歲，50例＞45歲。90枚惡性結節超聲顯示6枚提示TI-RADS 3類（其中4/6枚B超描述伴強光點、鈣化或界不清），72枚提示TI-RADS 4類，12枚提示TI-RADS 5類。44枚為左葉占位，45枚為右葉。84枚結節（其中包含8枚同時伴有BRAF V600E突變）因超聲TI-RADS分級≥4類而行手術，2枚因其他結節確診惡性，4枚因其他原因手術（超聲TI-RADS分級3類但伴結節鈣化、界欠清或血流動力學改變）。見表1。

表1 85例（90枚）細胞學AUS/FLUS的惡性結節臨床資料分析

2.2 細胞學涂片 90枚惡性結節細胞學判斷為AUS/FLUS，細胞學涂片主要依據（見表2），包括細胞核非典型、細胞結構非典型、細胞核及細胞結構非典型、非典型細胞胞質嗜酸、非典型淋巴細胞。其中細胞核非典型主要表現在細胞量少的背景中，局部非典型細胞的細胞核增大、拉長、核染色質淡染。細胞結構非典型表現在細胞量少的背景中，微濾泡結構不成比例增多。見圖1～6。

圖1 甲狀腺右葉結節（HE染色×400），細胞核異型：核拉長、增大、淡染，手術常規病理髓樣癌

表2 90枚細胞學AUS/FLUS惡性結節細胞形態學分析

2.3 組織學分類 90枚惡性結節術后常規病理顯示，甲狀腺乳頭狀癌占94.4%，尤其以經典型多見。5枚為其他組織學類型，包括1枚甲狀腺濾泡癌，1枚甲狀腺髓樣癌，1枚具有乳頭狀細胞核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP），1枚黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT），1枚腺樣囊性癌。見表3。

圖2 甲狀腺左葉上極結節（HE染色×400），細胞核異型：成團細胞核大小不一，手術常規病理經典型乳頭狀癌

圖3 甲狀腺左葉結節（HE染色×400），細胞結構異型：微濾泡，手術常規病理濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌

圖4 甲狀腺左葉下極（HE染色×200），細胞結構異型：微濾泡，手術常規病理經典型甲狀腺乳頭狀癌

圖5 左葉中下部結節（HE染色×400），細胞胞質嗜酸，手術常規病理經典型甲狀腺乳頭狀癌

圖6 右葉結節（HE染色×400），散在大量淋巴細胞克隆性增生，手術常規病理MALT

表3 90枚結節細胞學AUS/FLUS的組織學類型

2.4 BRAF基因檢測結果分析 90枚結節中，11枚結節有BRAF檢測結果，8枚提示BRAF V600E基因發現突變。見表4。

表4 90枚細胞學AUS/FLUS的惡性結節BRAF基因結果

3 討論

超聲引導FNAC檢查后行細胞學診斷是手術病理的重要輔助方法［8］，本研究對85例細胞學判斷為AUS/FLUS，而常規組織病理為甲狀腺癌的臨床、病理資料分析發現，患者平均年齡37～57歲，大多數為女性患者，與章遠江等［9］研究報道結果一致。85例甲狀腺癌行細針穿刺的90枚結節中，84枚結節的超聲分級4類及以上，77枚結節最大徑≤10 mm，提示對超聲分級4類及以上的且結節最大徑≤10 mm的結節，診斷為AUS/FLUS需更引起重視。

本資料中，90枚結節判斷為AUS/FLUS的主要原因是：88枚結節鏡下特點具有細胞核和（或）結構的非典型，其中86枚結節具有細胞核非典型，OLSON等［10］對AUS/FLUS結節細分為三類：AUS-N（核異型）、AUS-F（微濾泡結構）和AUS-O（嗜酸細胞）。KIM等［11］將AUS/FLUS分為四亞類：AUS-N（核異型）、AUS-A（結構非典型）、AUS-O（嗜酸細胞）和AUS-N/A（核和非典型異型），研究均提示核異型組的惡性風險更高。CIBAS等［7］在TBSRTC分級中將AUS/FLUS的細胞異型性分為四種情況：局灶細胞異型性、廣泛的輕度細胞異型性、囊壁被覆細胞異型性、組織細胞樣細胞。本資料中，細胞核異型主要以局灶細胞核異型為主，且多數涂片鏡下表現為核增大、淡染。YAPRAK等［12］提出在分化型甲狀腺癌中，以甲狀腺乳頭狀癌最常見，這與本資料結果相一致。

90枚結節鏡下均提示細胞數量較少，其中11枚有BRAF檢測，余結節未行檢測的原因與細胞量極少，無法行基因檢測有關。導致細胞量較少的原因可能與結節大小相關。劉軍等［4］研究認為，當出現部分特殊病變時，如顯著纖維化或鈣化也會導致FNAC難以獲取足量的細胞量。其次18.9%結節涂片質量不佳，主要包含血液覆蓋、擠壓傷及退變這三個方面，對于核異型的觀察與涂片質量明顯相關［13］，涂片操作中應盡量避免此類因素造成對核異型觀察的干擾。

細針穿刺標本細胞量較少時診斷醫師主觀性較強。吳妍等［14］研究表明，FNAC聯合BRAF V600E基因突變鑒別診斷甲狀腺結節良惡性與常規組織病理診斷的符合率較高，可提高術前甲狀腺乳頭狀癌的診斷率。美國甲狀腺協會管理指南［15］提出，建議對于細胞學檢查不確定時的甲狀腺結節使用分子標記物（如BRAF、RAS、RET等）進行輔助診斷。本研究11枚FNAC聯合BRAF突變的結節中8枚有BRAF V600E突變，且均提示非典型細胞量少，故建議特別是ACR TI-RADS 4類及以上，FNAC提示細胞核和（或）結構非典型，及非典型細胞量少而判斷為AUS/FLUS的患者，可行BRAF基因聯合檢測提高結節良惡性的準確性、敏感性、特異性。

綜上所述，甲狀腺AUS/FLUS結節是TBSRTC中具有爭議的診斷類型，診斷具有一定主觀性和經驗性［16］，當鏡下出現核和（或）結構非典型，且非典型細胞量少，TBSRTC分級判斷為AUS/FLUS，尤其當超聲TIRADS系統分級4類及以上時，建議聯合BRAF V600E檢測明確結節惡性風險程度，對患者的治療及預后有重大意義。