電針聯合整腸生膠囊對胃腸功能障礙膿毒癥患者早期腸內營養耐受性的影響

伍萬 江榮林 趙利娟 朱滿剛 彭偉獻

膿毒癥是由感染引起全身炎癥反應綜合征，其病情發展迅速，是臨床中導致患者死亡的最常見的病因之一。膿毒癥指南［1-3］均推薦早期實施腸內營養，能改善患者預后。但膿毒癥時在炎癥因子作用下，血流動力學不穩定而使血流重新分布，而使得胃腸道容易受損。有研究顯示，益生菌［4］能調節腸道菌群，但臨床上益生菌單獨應用仍出現胃腸道的不耐受情況，而穴位針灸有雙向調節胃腸道功能作用，且關于益生菌聯合穴位電刺激對胃腸功能障礙的恢復的研究甚少。本文探討電針刺激穴位聯合整腸生膠囊鼻飼對膿毒癥胃腸功能障礙患者早期腸內營養耐受性的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2020年11月杭州市中醫院重癥監護室（ICU）重癥膿毒癥患者63例。西醫診斷標準：膿毒癥診斷符合《中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南（2018》的診斷標準［5］。ICU的感染或可疑感染患者，當膿毒癥序貫器官衰竭評分基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。胃腸功能障礙符合歐洲危重病學會2012年提出的急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injure，AGI）分級診斷標準［6］。納入標準：①符合膿毒癥診斷標準；②AGI分級為Ⅰ～Ⅳ級；③年齡18～70歲。排除標準：①消化道穿孔、腸梗阻、胃腸道手術及腸瘺等腸內營養禁忌；②胃腸道惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女；④皮膚有皮疹、感染、潰瘍，不能進行穴位電刺激冶療；⑤病情危重，預計生存時間＜7 d；⑥血流動力學不穩定進行性加重；⑦存在血小板減少或嚴重凝血功能障礙者。脫落標準：中途終止實驗（如中途轉院、轉科，患者或家屬自動放棄治療）。患者或家囑知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組：按照膿毒癥指南進行常規治療，包括液體復蘇、抗感染、維持血流動力學穩定、預防應激性潰瘍、維持水電解質及酸堿平衡、營養支持治療。營養支持：啟動時機在血流動力學穩定后，通常于患者入住ICU 24～48 h內啟動早期腸內營養制劑。目標能量供給：25～30 kal/（kg·d），采用能量密度1.5 kal/mL的腸內營養制劑。喂養方式為經鼻胃管持續輸注，初始喂養的速度為20 mL/h，1次/4 h，同時每4 h監測胃潴留情況，根據患者耐受情況逐漸增加劑量至達到目標劑量。開通腸內營養后，每日都需要給腸內營養保證能量供應。只要能應用腸內營養則繼續進行腸內營養治療。（2）整腸生組：在對照組基礎上予以整腸生膠囊鼻胃管給藥，2顆/次，3次/d。（3）觀察組：在整腸生治療組基礎上同時開始進行穴位電刺激治療。取穴：曲池、天樞、中脘、足三里、下脘、上巨虛、水分、氣海。操作：先常規乙醇消毒，雙側曲池直刺1～1.5寸；上巨虛1～2寸，足三里取1.5～2寸，天樞、中脘、下脘、水分、氣海直刺1寸，將治療儀每一個電極分別連接穴位上的銀針，采用疏密波、頻率為20 Hz，選擇電流強度為0.1～1 mA（以患者能耐受為度），2次/d，30 min/次。自腸內營養開通起至腸內營養達標持續治療，7 d為一個療程，當達標后持續治療3 d結束電針治療。三組均以患者出院為結束觀察期。

1.3 觀察指標 （1）患者腸內營養達標時間以開通腸內營養到腸內營養達標的時間。（2）治療前后AGI分級情況：根據2012年歐洲重癥監護醫學會（ESICM）提出的AGI定義與分級標準［6］將急性胃腸道功能損傷按嚴重程度分成4級。Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭風險；Ⅱ級：胃腸功能障礙；Ⅲ級：胃腸功能衰竭；Ⅳ級：胃腸功能障礙并伴有遠隔器官功能障礙。（3）治療前后腹腔內壓監測（IAP）［7］，在腸內營養治療當天、第2天和腸內營養達標后連續2 d在同一時間點各監測1次，并記錄數據，取其治療前后的平均值。（4）治療前后腸鳴音：以在腸內營養治療當天、第2天和腸內營養達標后連續2 d在同一時間點各聽診腸鳴音1次，聽診持續時間1 min，記錄腸鳴音次數，取其治療前后的平均值。（5）患者自入住ICU至病情改善轉出ICU時間，機械通氣（MV）時間，院內獲得性肺炎（HAP）發生率及總住院時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組膿毒癥胃腸道障礙患者一般資料比較

2.2 三組患者腸內營養達標時間及轉歸比較 見表2。

表2 三組患者腸內營養達標時間及轉歸比較

2.3 三組患者治療前后AGI比較 見表3。

表3 三組患者治療前后AGI分級情況比較［n（%）］

3 討論

胃腸功能障礙是重癥膿毒癥常見并發癥之一，因重癥膿毒癥時，機體需要優先保障重要臟器的血液循環供應而必須犧牲胃腸道的血流供給，使得腸道發生缺血缺氧的損害；同時在大量炎癥因子如TNF-α、IL-6、HMGB1等［8-10］作用下使胃腸道蠕動功能減弱，因此，容易出現腹脹、便秘、腹瀉、胃潴留等常見的表現，嚴重還會出現血便，這些臨床表現將直接導致早期腸內營養不能順利實施。腸內營養不能耐受，而使得腸內營養不能盡早達標，這將延遲患者康復時間。當胃腸功能障礙進一步加重時還會引起食道反流而發生誤吸，誤吸嚴重將并發吸入性肺炎，導致患者疾病進一步加重，延長患者ICU住院時間，增加病死率。

重癥膿毒癥胃腸功能障礙屬于“嘔吐”“鼓脹”“便秘”等范疇，在中醫理論指導下辨證選穴，因穴位電刺激可雙向調節神經、內分泌、免疫系統等［11］作用，且既往研究證實［12-14］：足三里、天樞、曲池有疏通經絡、理氣活血、益氣健脾滲濕等作用，下脘、水分、氣海有疏導水濕、健脾和胃、消食導滯作用，有治療泄瀉、便秘、反胃之功效。

整腸生又名地衣芽孢桿菌，目前在臨床上常用于因腸道菌群失調引起的胃腸功能紊亂，如急慢性腹瀉、便秘、腹脹、消化不良等。研究發現整腸生膠囊［15］可通過促進腸道益生菌的生長繁殖、抑制致病菌生長，改善腸道菌群失調，進而促進腸黏膜生物屏障功能恢復；還能維護腸黏膜屏障及減少腸道內毒素生成和易位，能抑制腸黏膜肥大細胞增生及活化脫顆粒，減少炎性因子對腸黏膜的刺激。本研究發現觀察組通過增強腸道蠕動功能，使腹腔內壓降低，胃腸功能障礙恢復，與對照組和單一的整腸生組比較能縮短早期腸內營養達標時間，且AGI分級明顯優于對照組和整腸生組。隨著胃腸功能恢復，營養水平的提高，機體抵抗能力逐漸增強，觀察組發生HAP感染率明顯低于對照組和整腸生組。腸內營養早期達標后，加速患者康復，觀察組入住ICU時間和總住院時間明顯短于對照組。

綜上所述，電針聯合益生菌—整腸生膠囊能改善膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸動力和屏障功能，有利于早期腸內營養盡早達標，減少HAP的發生，縮短入住ICU時間和總住院時間，加速患者病情的恢復。