ⅢC期宮頸癌術后失敗的病理危險因素探究

林秀容 周 艷 陳文娟▲

1.福建省腫瘤醫院婦科放療科，福建福州 350014；2.福建省腫瘤醫院放療中心，福建福州 350014

據世界衛生組織統計，全球每年約有53萬的宮頸癌新發病例，約25萬女性因宮頸癌病死，中國宮頸癌的發病率和病死率在全球處于偏高水平，每年新發宮頸癌病例約14萬，約3.7萬女性死于宮頸癌[1]。可見，宮頸癌仍嚴重威脅女性的健康與生命。

宮頸癌患者通過規范的治療，仍有10%～20%的患者會出現腫瘤局部復發或遠處轉移的情況。而宮頸癌標準治療后局部復發或遠處轉移的影響因素目前尚未明確，本研究回顧性分析宮頸癌根治術后病理提示淋巴結陽性患者，探究可預測宮頸癌局部復發或遠處轉移的影響因素，指導后續治療，以期減少腫瘤局部復發或遠處轉移的風險，提高患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—12月在福建省腫瘤醫院婦科放療科宮頸癌根治術后淋巴結陽性患者82例，隨訪至2022年1月，對其臨床及病理資料進行回顧性分析。年齡32～70歲，平均年齡（50.67±7.99）歲，其中≤51歲的患者有42例（51.22%），＞51歲的患者有40例（48.78%）；病理類型（WHO分型）：鱗癌71例（86.58%），腺癌10例（12.20%），鱗腺癌1例（1.22%）；局部病理分期：ⅠB有12例（14.63%），ⅡA有43例（52.44%），ⅡB有27例（32.93%）；淋巴結轉移數量：1～2個有56例（68.29%），3～4個有11例（13.41%），5～8個有12例（14.63%），9個以上有3例（3.66%）；髂總淋巴結轉移20例（24.39%），未轉移62例（75.61%）；腹主淋巴結轉移3例（3.66%），未轉移79例（96.34%）；術后輔助放療59例（71.95%），未放療23例（28.05%）；術后輔助化療74例（90.24%），未化療8例（9.76%）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經病理確診，無遠處轉移的宮頸癌患者；②經2位以上的婦科醫師（副主任醫師及以上職稱）結合相關檢查確定術前為ⅠB～ⅡA期；③接受根治性手術治療（廣泛性全子宮+雙附件+盆腔淋巴結清掃術），術后有（或無）接受輔助放化療；④患者病理資料及隨訪資料完整。排除標準：①年齡＞70歲或＜18歲的患者；②既往有過惡性腫瘤病史或者同時多發其他惡性腫瘤的患者。

1.3 方法

所有患者均接受宮頸癌根治性手術，即“廣泛性全子宮+雙附件+盆腔淋巴結清掃術”，術后有（或無）輔助放化療。輔助化療方案為“TP”，包括紫杉醇（Hospira Australia Pte Ltd，進口藥品注 冊 證 號：H20150350，規 格：30 mg/瓶）/白 蛋白紫杉醇（Celgene Corporation，進口藥品注冊證號：JX20060230，規格：30 mg/瓶）+奈達鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20030884，規格：10 mg/瓶）/卡鉑（南京先聲東元制藥有限公司，國藥準字H20030884，規格：10 mg/瓶）。輔助放療：包括盆腔外照射+腔內近距離后裝放療。根據相關指南[2]，體外照射靶區包括宮頸、宮體區域、宮旁組織、部分陰道、盆腔淋巴結引流區域（髂血管區域、閉孔淋巴結區域、骶前淋巴結區域）、術后淋巴管囊腫部分，腹主動脈旁淋巴結陽性患者包括腹主動脈旁淋巴結區域，劑量為45.0～59.4 Gy，1.8～2.2 Gy/f，每周照射5次。近距離腔內后裝放射治療的適應證：陰道切緣陽性或者切緣安全距離≤0.5 cm，劑量12～18 Gy，分2～3次完成。對術后局部復發及遠處轉移情況進行門診隨訪記錄，時間為5年。

1.4 評價標準

根據RECIST 1.1標準中腫瘤復發或者進展的定義：影像學或者組織病理證實的新發病灶，包括局部復發和遠處轉移。局部復發包括陰道斷端復發和腹主動脈旁淋巴結及以下盆腔淋巴結，局部復發區域以外的區域復發定義為遠處轉移[3]。

1.5 觀察指標

總結宮頸癌患者術后局部復發和遠處轉移的臨床特征，通過單因素和多因素分析影響局部復發和遠處轉移的相關因素，明確影響宮頸癌局部復發和遠處轉移的獨立影響因素。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸分析法。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 局部復發和遠處轉移情況

隨訪時間內，28例患者出現局部復發，復發率為34.15%，29例患者出現遠處轉移，轉移率為35.36%。

2.2 影響局部復發和遠處轉移的單因素分析

以腫瘤是否局部復發為結局，將可能的變量納入單因素分析，結果顯示，淋巴結轉移數量、髂總淋巴結有無轉移、術后有無接受放療及局部病理分期方面，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；以腫瘤是否遠處轉移為結局，結果顯示，年齡、淋巴結轉移數量、髂總淋巴結有無轉移、術后有無接受放療、術后有無接受化療及局部病理分期方面，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 局部復發及遠處轉移相關因素結果分析

2.3 影響局部復發和遠處轉移的多因素分析

以治療后是否局部復發為因變量，將單因素分析中統計學有意義的指標作為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示，淋巴結轉移數量為宮頸癌術后局部復發的獨立影響因素（P＜ 0.05），見表2。以治療后是否遠處轉移為因變量，將單因素分析中統計學有意義的指標作為自變量進行logistic回歸分析，結果顯示，髂總淋巴結轉移、淋巴結轉移數量為宮頸癌術后遠處轉移的獨立影響因素（P＜ 0.05），見表3。

表2 各項因素對宮頸癌局部復發的logistic模型分析

表3 各項因素對宮頸癌遠處轉移的logistic模型分析

3 討論

宮頸癌的轉移途徑中，淋巴轉移是較為重要的途徑。癌灶侵入淋巴管，形成癌栓，隨著淋巴液回流，蔓延至局部淋巴結，最后至各個器官。淋巴結轉移往往提示腫瘤已非早期，2018年新修訂的FIGO子宮頸癌分期中，首次使用影像學聯合術后病理結果進行分期[4]。新分期中，無論局部腫瘤大小，影像學提示淋巴結轉移或術后病理提示淋巴結陽性的患者均歸為ⅢC期。新分期中強調了局部淋巴結轉移對預后的影響，但是不考慮局部病灶的范圍及淋巴結轉移的嚴重情況，籠統地以淋巴結陽性這個指標作為分期的指標是否合理也引起不同的討論[5-7]。

本研究回顧性分析宮頸癌根治術后淋巴結陽性患者82例，總結病理情況及術后輔助治療對治療后局部復發或遠處轉移的影響。本研究結果顯示，術后淋巴結轉移數量、髂總淋巴結有無轉移、術后有無接受放療及局部病理分期是影響局部復發的因素（P＜ 0.05），而多因素分析發現，淋巴結轉移數量為宮頸癌術后局部復發的獨立影響因素（P＜ 0.05）。本研究結果顯示，年齡、淋巴結轉移數量、髂總淋巴結有無轉移、術后有無接受放療、術后有無接受化療及局部病理分期均為影響治療后遠處轉移的因素（P＜ 0.05），而多因素分析發現，淋巴結轉移數量、髂總淋巴結有無轉移是宮頸癌術后遠處轉移的獨立影響因素（P＜ 0.05）。

本研究結果顯示，不管是局部復發還是遠處轉移，淋巴結轉移數量都是其獨立影響因素，即在明確淋巴結轉移的情況下，根據淋巴結轉移數量的不同，其預后也不同。有研究也證實了淋巴結轉移的個數或者轉移率可以預測宮頸癌的預后[8-9]。在鼻咽癌、胃癌等其他癌種中，陽性淋巴結的個數早已被納入分期，在提示腫瘤的預后及指導治療中發揮重要的指示作用。

本研究結果顯示，髂總淋巴結轉移是宮頸癌遠處轉移的獨立影響因素，即在盆腔淋巴結轉移中，髂總淋巴結較其他部位的淋巴結更容易出現遠處轉移。宮頸癌的淋巴結轉移是逐步成階梯式的轉移[10]，少部分會出現跳躍性轉移的情況[10-11]。有研究證實，髂總淋巴結轉移是影響宮頸癌預后的獨立因素[12]。在FIGO 2018宮頸癌分期中，腹主動脈旁淋巴結陽性患者區別于盆腔淋巴結陽性患者，為ⅢC2期，即腹主動脈旁淋巴結轉移的患者較單純盆腔淋巴結轉移的患者預后差。本研究對腹主動脈旁淋巴結有無轉移進行相關性分析，結果提示不管是局部復發還是遠處轉移，均無相關性，考慮統計樣本中腹主動脈旁淋巴結轉移數量僅3例，樣本量少可能導致了統計結果的偏倚，在后續的擴展研究中，應增加樣本量來進一步評估腹主動脈旁淋巴結轉移對宮頸癌患者預后的影響。

本研究中，術后有無接受放療是影響局部復發或者遠處轉移的因素，而術后有無接受化療是影響遠處轉移的因素，但在多因素分析中，不管是放療還是化療，均未能提示為局部復發或遠處轉移的獨立影響因素。Jialin等[13]在宮頸癌術后輔助治療的模式研究中，已證實了對于淋巴結陽性的高危患者，術后輔助放、化療可以提高患者的預后，而較于術后單純的放射治療，術后同步放、化療的療效更為顯著。同樣，本研究在針對局部病理分期的相關性分析中，提示其與局部復發或遠處轉移相關，但在多因素分析中，無法確定其為局部復發或遠處轉移的獨立影響因素，而劉萍等[5]在針對子宮頸癌分期Ⅲ期各亞期設置合理性探討中已證實，局部病理分期是影響預后的獨立因素。對于上訴結果的差異，考慮可能為本研究納入的樣本量較少，導致本研究結果偏倚，待后續加大樣本量進一步研究證實。在針對宮頸癌不同病理類型對預后影響的研究中，多項研究已證實，特殊病理類型，如腺癌、腺鱗癌、小細胞癌等為宮頸癌預后的獨立因素[14-15]。本研究納入樣本中，包括鱗癌、腺癌及1例腺鱗癌，考慮可能樣本量不夠，因此，本研究統計結果提示病理類型與術后局部復發或者遠處轉移均無相關性，待后期納入更多的樣本進一步驗證。

綜上，本研究統計分析宮頸癌根治術后淋巴結陽性患者，提示淋巴結轉移數量是患者術后局部復發和遠處轉移的獨立影響因素，髂總淋巴結轉移也提示遠處轉移的風險。臨床上對于ⅢC期宮頸癌不同程度的盆腔淋巴結轉移應有所區別。當然，本研究為單中心、小樣本研究，不可避免地存在選擇偏倚及誤差，有待多中心、大樣本研究進一步證實。