急性缺血性腦卒中取栓前后CT灌注成像與復發及認知功能的相關性分析

陳 華， 張 繼， 張 波， 張紅霞

(江蘇省泰州市人民醫院醫學影像科， 江蘇 泰州 225300)

急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke，AIS)是高發病率的腦血管疾病，也是常見的高致死致殘性疾病，嚴重威脅了生命健康和生活質量，其中認知功能障礙是常見的并發癥之一，對于AIS的發生，及時明確診斷，實現梗死區再灌注是改善患者預后的關鍵[1]。既往臨床上通過藥物溶栓治療能夠獲得較好的臨床效果，但近年來越來越多的研究發現，機械取栓術能夠實現栓塞血管的迅速再通，恢復腦組織血流灌注，具有更好的臨床效果[2]。但取栓術的預后存在較大的差異，患者的術前美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分、年齡、術后出血轉化等因素均是影響患者預后的相關因素，同時側支循環是影響缺血半暗帶腦組織預后的關鍵，確保良好的側支循環，能夠降低患者術后癥狀性出血轉化的發生，減少梗死面積和數量，進而顯著提高患者的預后[3]。目前臨床上可通過CT灌注成像(CT perfusion，CTP)、計算機斷層掃描血管成像、磁共振灌注加權成像、數字減影血管造影、多時相CT等多種方法手段評估側支循環，CTP具有快速掃描、禁忌癥少等優勢，能較好反映局部腦血流量情況，是臨床上常用的灌注成像方法[4]。本次研究通過CTP評估AIS患者取栓前后的血流灌注情況，探究其與AIS患者復發和認知功能障礙的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年7月到2021年10月期間我院神經外科收治的AIS患者97例作為研究對象，納入標準：①符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018中AIS的相關診斷標準[5]；②起病急，存在單側肢體或面部麻木、無力、語言障礙等局部神經功能缺損，少數患者可表現為神經功能全面缺損；③經影像學評估存在責任病灶或患者癥狀體征持續超過24h，經CT、MRI檢查排除腦出血，或排除非血管性病因；④臨床資料完整。排除標準：①既往存在腦梗死病史；②合并肝、腎等臟器功能障礙；③既往合并認知功能障礙；④房顫、心內膜炎等心源性腦梗死者；⑤合并腫瘤、嚴重感染、血液系統疾病或內分泌系統疾病者；⑥選擇機械取栓術以外的治療方式者；⑦對碘劑過敏或不同意參與研究者。本次研究獲得所以患者的知情同意，并獲得醫院倫理委員會審批。97例患者中男58例，女39例，年齡40～82歲，平均年齡(65.8±5.1)歲，發病至就診時間為2～11h，平均就診時間為(6.3±0.8)h，平均NIHSS評分為(13.6±2.1)分，吸煙史51例，飲酒史45例。

1.2CTP檢查方法：所有患者均采用機械取栓術進行治療，并采用西門子SOMATOM Force型64排螺旋CT機對所有患者取栓前后完成CTP檢查，評估患者的血流灌注情況。按3mL/s的注射速度經肘靜脈高壓注射50mL非離子碘造影劑，后以相同的注射速度注射50mL 0.9%濃度氯化鈉溶液沖洗。注射后同步完成CTP掃描，掃描參數如下：層厚5mm，準直128mm×0.625mm，矩陣512×512，視野25cm，層數25層，電流375mA，球管壓80kV，掃描速速0.4轉/s，周期為1.2s。將所有患者的灌注數據傳輸至工作站，選取健側大腦中動脈及上矢狀竇為流入動脈和流出靜脈，以患側異常區域手繪感興趣區域(Region of interest，ROI)，將所有圖像傳輸至西門子Sygno via圖像處理工作站，在neuro-perfusion模式下對灌注圖像進行處理，同時采用MIStar軟件對CTP影像進行重建，分析自動測算異常區域對應ROI的相對腦血流量(Relative cerebral blood flow,rCBF)、相對腦血容量(Relative cerebral blood volume,rCBV)及相對平均通過時間(Relative mean transit time，rMTT)，所有評估均由2位高年資放射科醫師完成，結果存在異議時交由上級醫師審核。

1.3評估方法：出院時對所有患者的認知功能進行評估，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)進行評估，MoCA主要評估8個領域、11個條目對患者的定向力、視結構功能、抽象思維、語言、執行功能、記憶、注意與集中維度進行評估，總分為0～30分，分數越高患者的認知功能越好，其中受教育年限<12年的患者在其評估結果上加1分，以修正教育程度偏倚，MoCA評分以26分為分界值，<26分的患者評估為認知功能障礙。對比出現認知功能障礙和無認知功能障礙的患者的基線資料和取栓前后的rCBF、rCBV、rMTT水平。對所有患者進行至少6個月的隨訪，記錄出現AIS復發的患者的情況，AIS復發診斷同入組診斷標準。并對比復發和未復發患者的基線資料和取栓前后的rCBF、rCBV、rMTT水平。并對影響患者復發和認知功能障礙的相關因素進行分析。

2 結 果

2.1CTP結果：97例患者取栓前經CTP檢測均存在不同程度的黃色缺血半暗帶區以及紅色梗死區，取栓后患者的rCBF、rCBV較取栓前顯著升高，而rMTT顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。經過評估和隨訪后得到，28例患者出現認知功能障礙，隨訪6個月后19例患者出現復發，典型AIS患者CTP檢測圖像見圖1～16。

表1 患者取栓前后CTP結果比較

圖1～4 77歲，男性患者，取栓前，CBF減少，CBV基本正常，MTT明顯延長，左側頂葉缺血性改變。

圖5～8 77歲，男性患者，取栓后，CBF、CBV、MTT未見明顯異常，術后認知功能良好。

2.2不同認知功能患者的基本情況和CTP結果對比分析：將28例患者出現認知功能障礙納入認知功能障礙組，其余69例認知功能正常的患者納入認知功能正常組，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2；兩組患者取栓后的rCBF、rCBV均顯著升高，認知功能正常組患者取栓后的rMTT顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)，認知功能障礙組患者取栓后的rMTT較取栓前差異無統計學意義(P>0.05)；同時認知功能正常組患者在取栓前及取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于認知功能障礙組，rMTT顯著低于認知功能障礙組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 不同認知功能患者的基線資料比較

表3 不同認知功能患者CTP結果比較

圖9～12 59歲，男性患者，取栓前，CBF、CBV減少，MTT延長，提示缺血性改變。

圖13～16 59歲，男性患者，取栓后，CBF、CBV未見明顯異常，MTT延長，右側顳枕頂葉缺血性改變，術后認知功能障礙。

2.3復發與未復發患者的基本情況和CTP結果對比分析：將19例出現復發的患者納入復發組，其余78例未出現復發的患者納入未復發組，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4；兩組患者取栓后的rCBF、rCBV均顯著升高，rMTT顯著降低，差異均具有統計學意義(P<0.05)；同時復發組患者在取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于未復發組，rMTT顯著低于未復發組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 復發與未復發患者的基線資料比較

表5 復發與未復發患者的CTP結果比較

2.4AIS患者認知功能障礙和復發的多因素分析：將存在統計學差異的基線資料納入Logistic多因素回歸分析后得到，取栓前后rCBF、rCBF低及取栓前后rCBV高是影響AIS患者認知功能障礙的危險因素，取栓后rCBF、rCBF低及rCBV高是影響AIS患者病情復發的危險因素，見表6、7。

表6 影響AIS患者認知功能障礙的多因素分析

表7 影響 AIS患者疾病復發的多因素分析

3 討 論

缺血性腦卒中是最常見的腦血管疾病，隨著病情的進展，當患者出現顱內動脈的嚴重狹窄或閉塞時，會造成嚴重神經功能缺損甚至死亡，但新生血管吻合及側支建立的代償作用，能夠有效減少腦組織的缺血缺氧性損傷，延緩梗死灶的增加，因此對于AIS患者在取栓治療前后進行及時有效的側支循環的評估，對預測患者的病情及預后具有重要價值。目前大腦中動脈不同狹窄程度AIS患者的側支循環情況主要包括三種[6]：①具有良好的側支循環，能夠代償狹窄血管功能，臨床上可出現較小梗死灶或者不出現；②側支循環情況較差，梗死面積較大同時臨床癥狀嚴重；③在側支循環代償下，會導致狹窄血管盜血癥狀，造成非狹窄血管阻塞梗死。

CTP是通過注射放射性示蹤劑，在特定層面連續掃描，反應腦組織血流動力學水平的重要影像學手段，能夠有效反映大腦多只動脈血管的狀態，并根據時間-密度曲線推算出相關關注參數，其中CBF、CBV能有效反映腦血管狀態及側支循環情況[7]。此外CTP能有效顯示缺血病灶的部位、范圍及嚴重程度，可提示大腦中動脈狹窄后的灌注情況，尤其對缺血部位的灌注情況具有重要意義[8]，相關研究表明[9]，對于發病6h內的AIS患者，CTP檢查的特異性達到100%，敏感性也高達90%。

本次研究中，通過CTP對AIS患者取栓前后的血流灌注情況進行了評估，結果顯示，患者取栓前經CTP檢測均存在不同程度的黃色缺血半暗帶區以及紅色梗死區，取栓后患者的rCBF、rCBV較取栓前顯著升高，而rMTT顯著降低，提示血管內取栓顯著改善了患者的腦血管狹窄情況。但本次研究隨訪中，28例患者出現認知功能障礙，認知功能正常組患者在取栓前及取栓后的rCBF、rCBV均顯著高于認知功能障礙組，rMTT顯著低于認知功能障礙組，多因素回歸分析得到取栓前后rCBF、rCBV低水平，與取栓前后rMTT高水平是影響患者認知功能障礙的危險因素，考慮腦功能結構的損傷與腦灌注持續下降顯著相關，腦組織缺血缺氧會引起腦白質損害、神經元缺失、蛋白質合成異常等一系列病理生理改變，也是腦卒中患者出現認知功能損傷的病理基礎[10]，盡早改善血流灌注，積極調動大腦認知儲備功能，能夠避免認知功能障礙的發生發展[11]。CTP指標水平能夠及時反映患者的腦血流灌注情況，因此能夠有效提示臨床，患者出現認知功能損傷的風險。

此外本次研究隨訪6個月后，19例患者出現復發，針對不同預后的患者的取栓前后的CTP指標進行評估，結果顯示復發組患者在取栓后的的rCBF、rCBV均顯著高于未復發組，rMTT顯著低于未復發組，而取栓后的rCBF、rCBV低水平與取栓后rMTT高水平是影響患者疾病復發的危險因素，差異均具有統計學意義(P<0.05)。取栓后仍處于較低的rCBF、rCBV或較高的rMTT水平，提示患者治療后腦血流灌注改善效果不佳，可能仍存在一定的血管狹窄，因此需要評估患者狀態并積極治療，以改善患者的腦血管狀態。

綜上所述，CTP對于AIS患者具有重要的臨床價值，能夠有效評估患者的腦組織血流灌注情況，取栓前后rCBF、rCBV、rMTT水平與患者的認知功能損傷顯著相關，取栓后rCBF、rCBV、rMTT水平也能提示患者存在疾病復發風險，因此CTP是臨床治療、預后評估的重要影像學方法，值得臨床推廣。