輸注不同治療劑量血小板對急性淋巴細胞白血病患兒血清鐵蛋白水平及短期預后的影響分析

黃 斌， 鄧智華， 伍君君， 唐春冬

(湖南省永州市中心醫院， 湖南 永州 425000)

白血病是造血干細胞惡性克隆性疾病，也是最常見的兒童惡性腫瘤之一，約有90%以上的白血病患兒為急性白血病，其中急性淋巴細胞白血病(Acute lymphocytic leukemia，ALL)占比達80%，好發于5歲左右、男性兒童[1]。貧血、出血、發熱、感染及浸潤表現是ALL常見臨床特征，疾病自身及化療治療均有可能導致骨髓抑制，增加患兒全身狀態衰竭風險，因此，積極開展血制品輸注以對抗出血風險，是確保化療方案順利開展、維持患兒生存質量的重要手段[2]。相較于全血輸注而言，血小板輸注在血液資源利用率、安全性方面具有明顯優勢，且在生理止血、維持內皮細胞完整性方面作用顯著[3]。然而，目前臨床關于兒童ALL治療期間預防性血小板輸注的劑量尚無統一觀點，有研究認為，低劑量輸注即可達到有效止血效果，但也有學者指出，高劑量血小板輸注可能能夠實現更高的24h血小板計數增加指數(CCI)[4,5]。此次研究采用回顧性分析方法，就我院2019年3月至2021年3月ALL患兒不同治療劑量血小板輸注效果及安全性進行了比較，望為ALL患兒血小板輸注劑量的設定提供參考依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象：整理我院2019年3月至2021年3月收治的109例接受血小板輸注治療的ALL患兒的臨床資料，開展回顧性分析。選取標準：①經骨髓細胞學穿刺明確ALL診斷[6]：存在發熱、倦怠、乏力等臨床表現，伴血象改變，以血紅蛋白、白細胞計數下降為主，骨髓形態學、免疫學、細胞遺傳學、分子生物學檢查均符合ALL改變；②于我院接受化療及預防性血小板輸注治療；③血小板輸注劑量及頻次明確；④臨床資料及研究相關資料保存完整。排除標準：①合并其他血液系統疾病或惡性腫瘤；②合并重要臟器嚴重功能不全；③合并可能引發血清鐵蛋白異常的相關疾病；④血小板抗體陽性；⑤體重≥50kg。患兒家屬均對研究知情同意并簽署書面協議。

1.2治療方案：患兒均接受血小板輸注治療，治療嚴格遵守ABO血型相容輸注原則，血小板均由本市血液中心供應，來自本市健康獻血者。1個治療劑量血小板單位包括2.5×1011以上血小板；0.5個治療劑量血小板單位包括1.25×1011以上血小板。血小板輸注前均于(22±2)℃環境內，使用血小板振蕩箱保存。按照患兒體表面積(BSA)計算血小板輸注量[7]，BSA=體重(kg)×0.035+0.1(體重<30kg)，或BSA=(體重-30)×0.02+1.05(體重30～50kg)。根據患兒單位BSA實際血小板輸注量，將其分別納入低劑量組、中劑量組、高劑量組，分組標準：低劑量組：血小板/BSA<2.2×1011/m2；中劑量組：血小板/BSA2.2～4.4×1011/m2；高劑量組：血小板/BSA>4.4×1011/m2。

1.3分析方法：對比三組患兒血小板輸注效果、24h血小板計數增加指數(CCI)、24h血小板回收率(PPR)，以及血小板輸注前后血小板計數、血清鐵蛋白水平變化，并比較三組患兒1年存活情況。其中，血小板輸注效果包括血小板/BSA、輸注有效率，輸注有效率以24h CCI>5000計數[8]。PPI=輸血后24h血小板計數-輸血前血小板計數；CCI=PPI(/L)×BSA(m2)/輸注血小板數(×1011)[9]。血清鐵蛋白檢測使用化學發光法，于血小板輸注前、輸注后24h進行檢測。

2 結 果

2.1一般資料：109例患兒中，37例納入低劑量組，41例納入中劑量組，31例納入高劑量組。三組患兒年齡、性別、輸注次數、合并癥比較，未見統計學差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 三組患兒一般臨床資料比較

2.2血小板輸注效果：低劑量組血小板/BSA、PPI低于中劑量組，中劑量組血小板/BSA、PPI低于高劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)；三組患兒CCI、輸注有效率比較，未見統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒血小板輸注效果比較

2.3不良事件：三組患兒血小板輸注治療期間均未見明顯不良事件發生。

2.4血小板及鐵蛋白水平變化：兩組患兒輸注后24h血小板計數均較輸注前升高，血清鐵蛋白水平均較輸注前下降，中劑量組輸注前后血小板計數差值高于低劑量組，高劑量組輸注前后血小板計數差值高于高劑量組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患兒血小板及鐵蛋白水平變化比較

2.5短期預后：三組患兒治療后1年存活率比較，未見統計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患兒1年存活比較n(%)

3 討 論

兒童ALL是一種高度異質性疾病，患兒化療過程中常出現血小板計數下降等病理生理學變化，且血小板計數下降所致出血風險上升對患兒生存質量存在直接威脅。因此，預防性血小板輸注是ALL患兒治療的重要環節[10]。既往研究顯示，對于成人ALL患者而言，低劑量血小板輸注即可取得滿意的效果，且安全性及治療成本均較中高劑量存在明顯優勢[11]。但對于兒童而言，血小板輸注劑量的選擇尚無統一標準。

我院于2019年3月至2021年3月，對109例ALL患兒分別給予低劑量、中劑量、高劑量血小板輸注治療，三組患兒治療期間均未見出血發生，印證了預防性血小板輸注的確切效果。與此同時，除血小板/BSA、PPI外，三組患兒CCI、輸注有效率未見顯著差異，說明血小板輸注劑量的變化并不會導致輸血效果的差異，且高劑量輸注血小板策略并不會帶來輸注次數的下降。而Lelcu等[12]指出，高劑量血小板輸注可能導致輸血不良事件發生風險上升。雖然本研究三組患兒均未見明顯不良事件發生，但通過輸血效果的比較，可以認為，血小板輸注劑量的增加并不會帶來輸血效果的線性上升，在臨床實踐中有必要控制血小板輸注劑量。

為進一步印證不同治療劑量血小板輸注的效果差異，此次研究就三組患兒血小板計數、鐵蛋白水平變化進行了比較，結果顯示，雖然低劑量組、中劑量組、高劑量組患兒輸注后24h血小板計數依次升高，但患兒血清鐵蛋白水平輸注前后均未見明顯差異。有研究顯示，鐵蛋白屬急性期蛋白，其水平升高與機體急性炎癥反應有關，同時，惡性腫瘤細胞快速增殖與生長也伴隨著細胞、組織內鐵蛋白合成和分泌能力增強[13]。也有學者發現，鐵蛋白過量可能影響ALL患兒對化療的反應性，故預防性血小板輸注對于提高化療效果也有著積極意義[14]。本研究三組患兒血小板輸注后24h血清鐵蛋白水平比較未見明顯差異，說明不同治療劑量血小板輸注并不會對機體急性期反應、化療反應產生明顯影響。本研究三組患兒治療后1年存活率比較，未見統計學差異，印證了上述結論。但本研究暫未對兩組遠期生存期進行比較，這是此次研究的局限性所在，將在日后的研究中進一步補充。需要注意的是，由于醫療機構缺乏血液制品重新分裝權限，臨床血小板輸注常使用1個標準劑量血小板，對于兒童尤其是12歲以下兒童而言，考慮將1個標準劑量血小板應用于2例患兒，不僅能夠節約血液資源、確保治療效果，也能夠緩解血液緊張現狀、降低治療成本，對于提高血小板輸注的成本-效益比也有著積極意義，值得進一步關注。

綜上所述，輸注不同治療劑量血小板對ALL患兒血清鐵蛋白水平及短期預后的影響差異不明顯，中高劑量血小板輸注并不會實現CCI提升，臨床實踐中可考慮低劑量血小板輸注，從而避免中高劑量血小板輸注帶來的不良事件風險，并實現更為理想的衛生經濟學效益。