不同ESD手術操作方案治療早期食管癌效果及對圍術期指標復發風險的影響與安全性分析

姚成云， 謝 娟， 伍 平， 凌安生

(安徽省安慶市第一人民醫院， 安徽 安慶 246004)

據統計，食管癌是全球范圍內發病率居第八位的惡性腫瘤，在癌癥相關致死因素中居于第六位，已成為主要公共衛生問題之一[1,2]。內鏡下黏膜剝離術(Endoscopic mucosal dissection，ESD)是目前臨床治療早期食管癌的首選術式，可通過剝除食管病變部位黏膜獲取確切的治療效果[3,4]。但臨床實踐中發現，傳統ESD術中黏膜下層暴露不充分會造成術中視野受限，尤其是病變涉及范圍較大時，已剝離的黏膜會阻塞管腔，明顯影響手術視野與操作空間，從而延長手術時間，干擾切除效果，并增加并發癥風險[5]。故在術中維持良好視野是ESD手術成功的關鍵步驟。本研究在前期實驗中發現，Q法自牽引技術是一種改良ESD輔助牽引技術，能夠改善術野，實現無血剝離、肌層保護，并發癥也能減少。因此，推測Q-ESD能幫助提高手術效果與安全性。但目前國內關于該技術在ESD手術中應用價值的報道較少，本研究對該課題進行探討，旨在為臨床選擇更可靠、更安全的ESD手術操作方案提供數據支持。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取我院2019年1月至2021年1月食管癌患者60例，按照隨機數字表法分組，各30例。兩組年齡、性別、體質量指數、病變直徑、Paris分型、病變位置等一般資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2選取標準：納入標準：均經病理檢查證實為食管癌；均處于早期；符合ESD適應證；患者及家屬均知情，簽訂知情同意書。排除標準：妊娠期、哺乳期女性；術前接受輔助治療者；伴有遠處轉移、淋巴結轉移者；存在精神及認知障礙者；伴有重要臟器功能障礙者；無法耐受手術者。

1.3方 法

1.3.1對照組:采取傳統ESD，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對全段食管進行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標記，于標記部位沿黏膜注射生理鹽水，直至病灶部位隆起，將病灶采用Dual刀剝離，剝離過程中反復注射生理鹽水，剝離完成后處理創面。

1.3.2觀察組:采取Q法自牽引技術輔助ESD(Q-ESD)，患者均取仰臥位，采取氣管插管靜脈全麻，對全段食管進行碘劑染色，明確病灶位置與大小，于距離病灶0.5cm左右位置做標記，確認病灶低側緣，沿標記部位縱向切開低側緣，保留低側緣與肛側緣交界處黏膜層(3～5mm)，不予切開，之后沿標記部位順次切開病灶高側緣、肛側緣，再沿標記部位將病灶口側緣切開，促使食管黏膜下層充分暴露，由高位側向低位側行縱向剝離，剝離至保留段，將已剝離的病灶組織由高側緣翻轉到低側緣，利用翻轉至低側緣已剝離病灶的重力及保留段牽引力，輕輕推送、剝離剩余病灶，將保留段切斷，完成剝離，處理創面。兩組術后均給予預防感染、補液、抑酸等對癥處理。

1.4觀察指標:①兩組手術療效，包括整塊切除率、治愈性切除率；其中整塊切除為病灶完整地以一整塊的形式切除，病灶無破損[6]；治愈性切除為病變已整塊切除，且內鏡下切除標本的水平切緣和垂直切緣無腫瘤殘留。②兩組手術情況，包括術中失血量、剝離速度大于對照組、剝離時間、手術時間、住院時間。③兩組術前、術后1d、3d、5d創傷應激指標[腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)、皮質醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)]水平，采用酶聯免疫吸附法檢測。④兩組術前、術后1個月生存質量[健康促進生活方式-Ⅱ(HPLP-Ⅱ)]評分。⑤兩組并發癥發生率，包括固有肌層損傷、食管狹窄、穿孔、切口感染等情況。⑥隨訪1年，對比兩組術后6個月、術后1年復發率，復發判定標準：術后在原切除部位及周圍1cm內發現新的腫瘤病灶。

2 結 果

2.1兩組手術療效:觀察組整塊切除率96.67%(29/30)、治愈性切除率93.33%(28/30)與對照組93.33%(28/30)、86.67%(26/30)比較，差異無統計學意義(χ2=0.000、0.185；P=1.000、0.667)，見圖1。

圖1 兩組手術療效比較

2.2兩組手術情況:觀察組術中失血量少于對照組，剝離速度大于對照組，剝離時間、手術時間、住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.3兩組手術前后創傷應激指標:觀察組術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平低于對照組(P<0.05)；不同時間點比較：兩組術前、術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢(P<0.05)；組間·時間點交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后創傷應激指標比較

2.4兩組手術前后生存質量:兩組術前HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養、人際關系、精神成長評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1個月HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養、人際關系、精神成長評分較術前升高，觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后生存質量比較分)

2.5兩組并發癥發生率:觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較n(%)

2.6兩組術后復發率:觀察組術后6個月、術后1年復發率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組術后復發率比較n(%)

3 討 論

傳統ESD應用于早期食管癌治療中通常于標記病灶邊緣之后采取全周環形切開，再進行黏膜下剝離，在此過程中隨著黏膜剝離面積增加，病灶組織的張力不斷減弱，從而導致黏膜暴露欠佳，影響手術操作，延長手術時間，增加手術風險[7]。目前，臨床為了在早期食管癌ESD術中提供良好視野，提出應用多種牽引輔助技術，如絲線牽引法、鉗牽引法、磁力錨牽引法、金屬夾絲線聯合牽引法等，但以上牽引技術均需于體內或體外放置牽引裝置，而牽引裝置除了會妨礙手術操作視野外，還存在脫落風險，可能增加手術風險[8]。因此，這些牽引技術在早期食管癌ESD手術中的應用受限明顯。故積極探索更為安全、可靠的牽引技術輔助ESD手術成為臨床重要研究方向。國外相關報道指出，Q法自牽引技術是當前ESD牽引技術中的新型方法，能提供良好的手術視野，且具有簡單經濟的優勢[9]。本研究嘗試采用Q法自牽引技術輔助ESD治療食管癌，結果顯示，Q-ESD不僅治療食管癌的療效與傳統ESD相當，還可明顯優化手術情況，與國內陳志龍等[10]研究結果相符，且本研究還發現Q-ESD能促進術后恢復。結合上述報道分析產生此結果的原因在于：Q-ESD將傳統ESD的切開進行了改良，改為三段式非全周環形切開，將低側緣與肛側緣交界處黏膜層適當保留不切開，在進行病灶組織剝離時能持續提供肛側牽引力，可最大限度改善或避免病灶組織張力減弱的問題，還能減少已剝離病灶對手術操作空間的干擾，有利于維持良好的手術視野，從而優化手術情況；同時Q-ESD剝離病灶時選擇從高側緣向低側緣縱行剝離，促使病灶組織滲出液、血液在重力作用下流向低側緣，不干擾術野，之后剝離至保留段附近時，將已剝離的病灶組織從高側緣翻轉至低側緣，在充分利用重力作用及肛側牽引力基礎上明顯加快剝離速度，進而減少術中出血量，縮短手術時間，為術后恢復創造良好條件。創傷應激反應是機體組織損傷的主要表現形式，手術創傷會導致大量炎癥介質與應激激素合成、釋放。TNF-α、CRP是臨床常見炎癥標志物，其水平異常升高可有效反映機體創傷應激程度；Cor、NE是機體基本的應激激素，水平與機體創傷應激程度之間呈正相關[11]。本研究發現，兩組術后1d、3d、5d血清TNF-α、CRP、Cor、NE水平呈先升高后下降趨勢，觀察組低于對照組，提示與傳統ESD相比，Q-ESD能明顯減輕手術創傷應激。主要是由于Q-ESD術中可更好地暴露黏膜下層視野，避免發生不必要的血管及組織損傷，從而減少出血量，并減輕因電凝止血所致的組織損傷，還能在確保剝離效果前提下更好地保護肌層，進一步減輕手術創傷。

本研究數據還表明，Q-ESD治療食管癌能顯著降低并發癥風險，確保安全性。考慮為：Q-ESD利用重力作用使得術野暴露更充分，縱行剝離更有效，在此過程中固有肌層得到有效保護，能明顯減少固有肌層損傷、食管狹窄等并發癥發生，加之該技術能明顯減輕手術創傷，相應的便能降低術后并發癥風險。此外，本研究顯示，觀察組術后1個月HPLP-Ⅱ量表體育運動、健康責任、壓力管理、營養、人際關系、精神成長評分高于對照組，術后6個月、術后1年復發率與對照組無明顯差異，表明Q-ESD治療食管癌可顯著改善生存質量，不增加復發風險，且該技術無需專門的設備或器械，便于臨床推廣。

綜上可知，Q-ESD治療食管癌可明顯優化手術情況，減輕手術創傷應激，促進術后恢復，還可提高生存質量，降低并發癥發生率，且不增加復發風險。不足之處：受臨床實際條件和時間的限制，收集的病例數有限，可能造成數據偏倚，今后需聯合多中心收集更多病例，作進一步分析，獲取更為可靠的數據和結論。