誤診韌帶樣型纖維瘤病1 例并文獻復習

王文靜 劉博策 霍然

【提要】 韌帶樣型纖維瘤?。―esmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜組織中的成纖維細胞或肌成纖維細胞的罕見良性軟組織腫瘤，特征是浸潤性生長、局部復發傾向但不發生遠處轉移。DTF 患者應盡早治療，手術完整切除，輔以放療和/或化療可降低DTF 復發率。本文報道1 例被誤診為彈力纖維瘤的DTF 患者，予以手術完整切除，隨訪至今未見復發。

韌帶樣型纖維瘤?。―esmoid-type fibromatosis，DTF）是起源于筋膜或肌肉、腱膜組織中的成纖維細胞或肌成纖維細胞的罕見良性軟組織腫瘤，特征是浸潤性生長、局部復發傾向但不發生遠處轉移。彈力纖維瘤（Elastofibroma，EF）多被認為是假瘤樣增生性病變，常發于背部，可累及雙側，無復發傾向。DTF 患者應盡早手術，完整切除后輔以放療和/或化療可降低DTF 復發率。本文報道2020 年9 月20 日山東大學附屬省立醫院收治的1 例DTF 患者，入院后采取手術治療，術中完整剝離腫物，術后引流5 d，14 d 后治愈出院。隨訪至今未見復發。該病臨床較少見，易誤診誤治，該病例初診為EF，具體分析如下。

1 病例治療

患者，女，32 歲，漢族。因左肩胛部腫物3 個月余入院?；颊吲既话l現左側肩胛部腫物，自感逐漸增大，無局部外傷史。查體：左肩胛下腫物，輕度壓痛；紅細胞壓積34.9%，纖維蛋白原1.94 g/L，唾液酸410 mg/L，尿素氮2.6 mmol/L，視黃醇結合蛋白23.5 mg/L，補體C1q 136.7 mg/L；B 超檢查示左側肩胛下角肌層深部不均質低回聲團塊，范圍約3.9 cm×1.24 cm×7.5 cm，邊界不清，形態不規則，內回聲不均，CDFI 可見點條狀血流信號，團塊緊鄰肋骨，未見明顯骨質破壞（圖1）；胸壁MRI 示左側后胸壁、肩胛骨下角水平、前鋸肌下方間隙內可見一團塊異常信號灶，T1WI 呈等低信號，T2WI 呈混雜信號，大小約4.2 cm×1.2 cm×5.7 cm，邊界尚清，右側胸壁未見異常（圖2）。以左肩胛下部腫物性質待查行病灶切除術，術中切除病灶周圍2 cm 內的組織，術中發現腫瘤質地較硬，切面呈灰紅色，血供欠豐富，與周圍肌肉及軟組織分界不清。術中冰凍快速病理示梭形細胞病變，傾向良性，切緣陰性。常規病理確診為韌帶樣型纖維瘤病，體積4 cm×2.5 cm×7 cm（圖3）。免疫組化示Vimentin（+），SMA（+），Ki-67（+），β-catenin（核/質+），CD34（-），CD68（-），S-100（-）。術后常規放置引流管5 d，患者恢復良好，未行放、化療，隨訪15 個月未見復發（圖1）。

圖1 患者超聲結果Fig.1 Ultrasound results of the patient

圖2 患者術前MRI 結果Fig.2 MRI images of the patient before operation

圖3 患者病理組織圖像（HE 染色，×200）Fig.3 Pathological image of the patient (HE staining,×200)

2 討論

韌帶樣型纖維瘤病，又稱硬纖維瘤、韌帶樣瘤或侵襲型纖維瘤，是臨床上少見的軟組織腫瘤，發生于深部成纖維細胞或肌成纖維細胞，占軟組織腫瘤的3%，由MacFarlane 于1832 年首先描述，后在1838 年由Muller 正式命名[1]。DTF 好發于青年女性，男女比約為1:2，分為腹外型（50%～60%）、腹壁型（25%）及腹內型（15%），其中腹外型多見于胸背部、肩部、頸部或肢體末端[2-3]。該病的病因和發病機制尚不明確，可能與遺傳、雌激素、外傷等因素有關。近年來的研究顯示其發生發展與APC、β-catenin 等基因變異，WNT/β-catenin、Notch信號通路異常，以及COX-2 異常表達等具有相關性[4-6]。DTF臨床結局多樣，可表現為穩定、自然消退或侵襲性生長，病程進展緩慢，尚未發現淋巴結及血行轉移，罕見惡變，但局部復發率較高。

多數DTF 患者因發現局部無痛性腫物而就診，少數發生于胸壁（如肩胛下部、側胸壁）或肢體末端（如足跟部）的患者可表現為肢體活動受限、疼痛、Horner 征及功能障礙等，主要與發生部位、病程長短以及生長速度有關，壓迫相鄰組織器官或神經、血管、關節時而出現相應的癥狀。查體可觸及質硬固定的腫塊，可有壓痛，邊界一般不清，表面皮膚正常，無淋巴結腫大。DTF 影像學檢查目前主要包括MRI、CT 以及超聲等。MRI 檢查具有一定的特征性，對DTF 的診斷價值較高，可見腫瘤沿肌肉筋膜走行，邊緣欠清、無包膜，呈浸潤性生長，瘤體內一般無脂肪信號、鈣化，有時可見腫瘤周圍水腫信號，骨質破壞較少見；T1WI 為等、稍低信號，T2WI 呈現略高信號，增強掃描可見漸進性強化[7]。有文獻報道，DTF 的MRI 信號強度與瘤體中腫瘤細胞和基質的構成比例有關，隨著病程的發展而發生相應的變化[8]。發病早期，腫瘤內細胞成分較多而膠原成分較少，表現為T1WI 低信號；隨著成纖維細胞不斷分泌膠原纖維，腫瘤細胞成分相對減少而基質成分增多，以成纖維細胞成分為主的區域T2WI 為高信號，而以膠原纖維成分為主的區域T2WI 呈條帶狀低信號；到腫瘤發展后期，膠原纖維占據主導地位，T1WI 和T2WI 均表現為低信號，其中可見特征性的條帶狀T1WI、T2WI 低信號影，增強后無明顯強化。CT 檢查可見DTF 瘤體沿長軸肌排列，密度稍低于、等于或高于鄰近肌肉密度，主要為稍低密度改變，強化時可見中高密度不均勻強化，瘤體內密度均勻，罕見鈣化或液化壞死區，有時可見周圍骨質破壞呈稍低信號，部分瘤體侵入周圍肌肉組織[9]。超聲可作為DTF 的常規影像學檢查，聲像圖上顯示為深部肌層梭形、較均勻的弱回聲病灶，沿肌束長軸方向掃查時腫塊邊界不清，垂直于肌束時相對較清，血供不豐富，可見少許點線狀血流信號[10]。

DTF 無完整包膜，位于深層肌肉與腱膜或深筋膜之間，邊界不清，形態不規則，質韌，切面呈灰白色，切面紋理可見編織狀或漩渦狀。顯微鏡下觀察可見梭形成纖維細胞、肌成纖維細胞和大量膠原纖維交錯排列，細胞核點彩狀染色，1～3 個小核仁，核分裂少見，無病理性核分裂。電鏡下可觀察到增生的瘤體細胞胞質內含有豐富的內質網和高爾基體、胞飲囊泡等，膠原合成旺盛[11]。免疫組化顯示，胞質和核內β-catenin強陽性，Vimentin、SMA、Ki-67 陽性，雄激素受體、Cathepsin D、生長抑素和雌激素受體β 多為陽性。聯合以上多種免疫組化指標可用以鑒別DTF 與其他軟組織腫瘤，病理學聯合免疫組化檢查是診斷DTF 的金標準[12-14]。

本病例被MRI 和B 超誤診為彈力纖維瘤的原因：①臨床上肩胛下部DTF 罕見，而EF 則好發于肩胛下部；②DTF 瘤體內血流較EF 多，考慮該病例可能因病程較短，血供尚不豐富，因此MRI 上顯示T1WI 呈等低信號，T2WI 呈混雜信號，B超CDFI 呈點條狀血流信號，與乏血供的EF 難以鑒別；③DTF一般為浸潤性生長，侵及周圍的肌肉、腱膜等組織，邊界不清，而該病例MRI 顯示腫塊邊界清，這一特征符合同是肌纖維來源的EF。EF 是一種少見的軟組織假瘤樣增生性病變，好發于肩胛骨下方，又稱背部彈力纖維瘤，中老年女性多發，多數患者無明顯癥狀，少數患者伴有局部疼痛，腫物可隨肩關節活動。多數學者認為EF 非真性腫瘤，瘤體內幾乎無血流，在影像學上一般顯示為類肌肉信號，無包膜，邊界清[15]。對于無癥狀的EF 患者，建議采取觀察療法，當患者出現腫物增大明顯、疼痛、活動受限等癥狀時，可行手術切除，術后一般無復發[16]。本病例患者自感短期內腫物增大且有壓痛，遂行手術切除以明確診斷，緩解癥狀。

DTF 治療方法應依據患者的年齡、腫瘤位置和并發癥來選擇。既往曾有因腫瘤壓迫重要器官組織引起死亡的病例，且復發率較高，有研究表明對于有壓迫癥狀的DTF 應按低度惡性軟組織腫瘤進行治療[17]。2017 年歐洲指南建議對DTF 首先采取觀察的方式，如果進展不迅速或無發展，可繼續觀察12 個月，反之則停止觀察，給予合適的治療[18]。約50%的DTF（多位于四肢）在早期進展后會進入腫瘤穩定期，部分甚至會縮小[19]。常用的藥物包括抗雌激素和非甾體類抗炎藥，毒副作用小，但治愈效果有限；低劑量化療，如甲氨蝶呤、長春新堿或阿霉素等；靶向藥物，如伊馬替尼、索拉非尼、帕唑帕尼等，其有效性及安全性尚缺乏大規模臨床數據證實。對于較大的DTF，特別是直徑大于7 cm，藥物的治療效果有限[20-22]。此外，射頻消融、聚焦超聲消融、冷凍消融對體積較小的DTF 也有效。對于腫瘤體積較大、位于重要解剖部位、影響功能的DTF，首選手術療法，盡可能完整切除腫物；對于侵及周圍組織、難以完整剝離的瘤體，特別是位于深層組織的腫瘤，往往侵襲性更重，可行局部切除后輔助放療。術前可通過3D 重建技術選擇合適的手術入路，切除邊緣應大于2 cm，缺損較大的病灶可行皮瓣、皮肌瓣修復重建。由于DTF 侵襲性高，盡管手術治愈率高，但復發率可達20%～70%，復發因素可能包括腹外型、瘤體直徑大于7 cm、跨解剖間室、年齡以及女性等[23-25]。DTF 生物學特征多變，受環境、基因、分子等多因素影響，仍需大量研究其相關預后因素，以降低復發率，提高患者生存質量。

綜上所述，韌帶樣型纖維瘤病侵襲性生長，復發率高，罕見轉移，易誤診延誤治療時機，因此臨床工作者應重視該病的診斷，對癥狀明顯、涉及重要器官組織的病灶盡早實施階段性個體化干預，以提高患者遠期無病生存率。