亞單位原則設計預擴張皮瓣修復面部瘢痕

趙晗 張志 李罡 劉昌玲 陳賓 李孝建

面下部瘢痕往往會造成唇外翻或者小口畸形，嚴重影響患者的生活質量。因此，面部瘢痕的修復有更高的要求：應注重整個面部亞單位的修復，包括外觀與功能的雙重修復。我們根據面部亞單位的理念以及整復原則進行術前設計，使用預擴張皮瓣修復面部瘢痕8 例，術后面部外形與功能恢復滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018 年5 月至2020 年9 月廣州市紅十字會醫院燒傷整形科收治的8 例面部燒傷后瘢痕患者，其中男性5 名，女性3 名，年齡6～47 歲，平均年齡21 歲，瘢痕大小4 cm×7 cm～12 cm×9 cm，部分患者伴有口周或下瞼牽拉。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

術前根據面部各亞單位對瘢痕大小、位置及是否存在下瞼、口周或者鼻唇溝牽拉進行準確評估，一般修復頭部1 cm2需3.5～4 mL 的容量，面部需8 mL，本組均選用腎形擴張器，容量大小30～300 mL。考慮到Ⅰ期擴張器埋置位置可影響到最終的修復效果，為減少Ⅱ期術中的切口，本組患者均在面部瘢痕邊緣處埋置擴張器，部分患者伴有顳部瘢痕性禿發、下瞼或口周牽拉，根據相應情況部分患者選擇同時埋置兩個擴張器。手術分兩期進行，均采用全身麻醉。

Ⅰ期行擴張器置入。面部切口設計優先選擇發際線、下頜內側緣等隱蔽部位，盡可能減少輔助切口。本組患者均在面部瘢痕邊緣處垂直切開皮膚至深筋膜層剝離完成，檢查確認擴張器密閉性良好，將擴張器埋入已剝離好的腔隙內，放置時注意將擴張囊展平，徹底止血。間斷縫合全層皮膚，術中即可注入生理鹽水，注水量約為擴張器容量的10%，將注射壺外置，放置引流管，術后適當加壓包扎，一般3 d左右拔除引流管。切口完全愈合后開始注水，每次間隔3～7 d，每次注水量為擴張器容量的10%～20%，注水量要綜合考慮患者疼痛、局部壓迫及血運情況，通常以患者自覺疼痛不適或者皮膚發白為止點，必要時適當調整注水量。注水約2～3 個月，達到預定量后停止注水并維持擴張1 周左右。準備Ⅱ期手術。

Ⅱ期行擴張器取出、面部瘢痕切除及擴張皮瓣修復。術前設計擴張皮瓣旋轉移位或者聯合頭部、頸部擴張皮瓣推進修復面部瘢痕。擴張皮瓣縫合線設計在面部美學分區自然輪廓線上。當選擇聯合頭部擴張皮瓣修復時，縫合線設計在發際線、耳緣前側，縫合在無張力下進行；對于頸部擴張皮瓣，供區應盡量選擇在下頜或耳后較隱蔽位置進行縫合。用劃線筆于面部瘢痕處畫線，標示擬切開位置。在供瓣區和瘢痕交界處進行切開，并完整取出擴張器，沿著瘢痕邊緣進行瘢痕切除，達深筋膜層面，仔細分離擴張皮瓣，術中供瓣區直接拉攏減張縫合，皮瓣下方放置硅膠引流管1 條。切除供瓣區基底及周圍纖維囊壁，充分止血，生理鹽水沖洗后直接拉攏分層減張縫合。術區覆蓋棉墊、紗布，適當加壓包扎。

術后可針對線形瘢痕使用硅凝膠制劑、加強脈沖光及CO2點陣激光序貫治療，以減輕瘢痕增生。

1.2.2 隨訪觀察指標根據形態輪廓（Appearance）和臉部及五官功能（Function）進行修復前與修復后評分（A&F 評價法），對本組患者進行修復前后形態輪廓美學及功能評估，兩者之和為0～6 分。形態輪廓美學評估標準：3 分，近乎正常；2 分，顏面或五官形態正常，瘢痕較平坦柔軟，顏色與周邊組織組織相似，界限不清；1 分，顏面或五官輕度變形，瘢痕明顯高于正常皮膚，質硬，顏色較周圍正常軟組織區別明顯；0 分，顏面或五官明顯扭曲、變形。功能評估標準：3 分，表情和五官近乎正常；2 分，五官功能基本正常，表情輕度受限，不自然；1 分，張口受限但張口大于2 指，鼻孔通氣輕度受限，呼吸有阻力感，睜閉眼不全，表情明顯受限（存在上述情況之一）；0 分，閉口不全或張口嚴重受限，鼻孔阻塞，睜閉眼不能，表情嚴重障礙（存在上述情況之一）。

1.2.3 統計學方法

用SPSS 26.0 進行數據分析，計量資料服從正態分布，用±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本組8 例皮瓣完全成活，切口愈合良好；切取皮瓣面積5 cm×8 cm～12 cm×10 cm。所有患者均隨訪6～12 個月，擴張皮瓣色澤、質地與面部相似，面部有線形瘢痕。修復后的A&F 評分（5.13±0.83）較術前（3.13±1.13）明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 典型病例

患者，男，25 歲，右面部、下頜燒傷后瘢痕形成伴色素異常24 年，于2019 年10 月入院。查體：面部瘢痕及色素異常，主要位于右側顳部、面頰部，大小分別約8 cm×4 cm、12 cm×8 cm，均為片狀陳舊性瘢痕，質韌，表面不平，混合色澤，瘢痕中心部位以色素減退為主，瘢痕外周部位以色素沉著為主；右側顳區瘢痕無毛發生長。入院后完善術前準備，Ⅰ期右頸部、頭部分別置入皮膚軟組織擴張器（擴張器規格：頭部200 mL，頸部300 mL），3 個月注水完成后行Ⅱ期手術，術中旋轉移位頸部擴張皮瓣，同時推進頭部擴張皮瓣重建顳部毛發區。術后患者皮瓣血運良好，予抗瘢痕綜合治療；術后6 個月隨訪，面部擴張皮瓣顏色、質地與面部周邊皮膚接近；顳區毛發生長良好、分布均勻、毛發生長方向正常；面部形態及重建毛發區明顯改善（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

面部是人體主要暴露部位，美學結果在面部的修復中顯得至關重要。對于小面積的病損，可使用局部皮瓣來修復，不僅具有良好的顏色和質地，而且只需要1 次手術，患者接受度較高，術后有較好的美學效果[1-2]。但對于大面積的病損，局部皮瓣并不適用，傳統修復方法有全厚皮片移植和游離皮瓣。全厚皮片移植，手術操作方便，1 次手術即可完成，但植皮術后顏色、質地欠佳，還可能繼發瘢痕攣縮；游離皮瓣通常用于覆蓋大范圍、深度組織缺損，而且游離皮瓣也存在顏色、質地、厚度不匹配，皮瓣臃腫，供區損傷以及操作技術要求高等問題[3-5]。擴張皮瓣具有匹配的色澤、結構、厚度，還可減少供區缺損，甚至保留感覺功能，且符合面部重建MLT（Matching color and texture，large dimension and thinner thickness）原則[6]。面頸部修復一直都是皮膚軟組織擴張術應用的核心領域[7]，而需要達到面部形態以及功能的恢復[8]，則必須要重視面部亞單位的理念。

Gonzales-Ulloa[9]首先提出了面部美學單位的概念，按照皮膚厚度和組織學特點將面部分為14 個區，亦可簡化為額部、頰部、口周、鼻及眼周5 個區域。面部分區也可以分成上面部（發跡中點至鼻額角），中面部（鼻額角至鼻中隔下點），下面部（鼻中隔下點至頜下點）。而本組患者瘢痕均位于中下面部，頸部皮膚由于其顏色和紋理與面部很好地匹配，且可有較大的面積可供采集，因此被認為是修復面部病損的良好供體部位。此時選擇在頸部埋置擴張器是較好的選擇[10-12]；何秀葉等[13]使用超量預制頜頸部擴張皮瓣根據面部亞單位修復面頰部；何冰等[14]使用擴張皮瓣修復時精準設計兼顧面部美學單位；唐銀科等[15]根據面頸部亞單位選用相應預擴張皮瓣來進行修復，術后患者在面部美學和功能方面都獲得較好的效果。

面部燒傷整形治療技術的選擇應遵循由簡至繁、由近至遠的原則[6]。對于本組患者的修復，在所有患者頸部皮膚完整情況下，頸部擴張皮瓣的優勢更為明顯：①擴張皮瓣薄如真皮下血管網皮瓣，轉移到面部后不顯臃腫；②擴張皮膚色澤、質地均與面部相似，符合MLT 整復原則，術后外觀佳；③頸部與面部相鄰，距離較短，皮瓣旋轉和推進容易；④供區可直接拉攏縫合。使用皮膚軟組織擴張術的最大缺點是擴張時間較長，常常需要2～3 次手術，有感染、出血及破裂等風險。在頸部埋置擴張器發生風險的概率較高，這對患者的配合提出了較高的要求。擴張皮瓣容易與衣物領口發生摩擦，可能會導致擴張皮瓣發生淤血，同時由于重力作用，容易發生向下移位，應采取相應措施以避免上述情況的發生。當合并頸部受損時，不能選擇此方法進行修復，可應用胸三角擴張皮瓣或游離胸背動脈穿支皮瓣[16]。

本文典型病例由于面部瘢痕涉及中下面部及顳部，同時伴有瘢痕性禿發，所以在修復過程中需要考慮到顳部毛發區的重建，手術方案上選擇頭部及頸部埋置擴張器，在設計上，頭部擴張皮瓣修復重建毛發區，術中共用1 處切口，縫合處位于耳前、發際線處，毛發可遮蓋術后的線形瘢痕，術后外觀及效果滿意。面部燒傷后瘢痕往往不局限于單個分區或者面積較大，需考慮聯合不同鄰位分區擴張皮瓣來同時修復[17]。在修復過程中應注意以下幾點：①術前根據面部亞單位分區對瘢痕進行準確評估，需要特別注意口周、鼻唇溝及下瞼是否受到牽拉；②皮瓣設計貫穿于皮膚擴張術的全過程[18]，面部亞單位的設計理念也應貫穿于皮膚擴張術修復的全過程，其中包括Ⅰ期對于擴張器植入位置、切口線的設計，以及Ⅱ期皮瓣的轉移修復方式及縫合處的位置[14]；③當聯合頭部擴張皮瓣進行修復時，盡量共用一處切口，并減少輔助切口，同時應注意兩側發際線的對稱；④面部各亞單位的皮膚覆蓋厚度各不相同，同時解剖層次復雜，在Ⅱ期手術中應注意切取擴張皮瓣的層次，應以對側為模板，避免術后面部臃腫或者凹陷；⑤縫合后線形瘢痕是不可避免的，所以縫合線應設計在面部美學區域之間的自然皮膚折痕或邊界上，同時避免下眼瞼、口周和鼻孔邊緣的牽拉。如果無法將切口放置在美學邊界內，那么切口應該與皮膚張力松弛線平行[19-20]；⑥術后線形瘢痕應采取規范的抗瘢痕治療。

總之，擴張皮瓣能夠提供較大的皮膚組織量進行瘢痕的修復，供區也可直接拉攏縫合，整個過程應重視結合面部亞單位的理念進行設計，選擇適合的方法恢復面部外觀以及功能。