血管內超聲指導下介入治療老年冠脈重度鈣化病變的價值

劉豪，劉新鋒，關玲霞

（駐馬店市中心醫院 心內一科，河南 駐馬店 463000）

冠狀動脈（coronary artery）鈣化病變是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）重要危險因素，介入治療是現階段主要干預手段，包括球囊擴張、支架植入和旋磨術等，操作相對簡單且療創傷較小，對冠心病預防和治療具有重要意義［1］。影像學檢查可準確顯示病變部位、大小以及形態等參考信息，為冠脈鈣化診斷提供病情評估提供參考信息，同時為介入治療提供引導［2］。血管內超聲（intravascular ultrasound,IVUS）以及冠狀動脈造影（coronary angiography,CAG）在冠脈鈣化診斷和介入治療中均具有良好參考價值，其中IVUS 可準確判斷鈣化位置、程度和累及范圍，而CAG 對輕度和中度病變敏感性較差，因此IVUS 對輕中度患者治療的指導價值具有明顯優勢［3］。老年人群冠脈鈣化發病風險較高，且對手術耐受能力較差，尤其重度鈣化患者治療難度較大，故需要選擇更為安全可靠的治療方案，IVUS 雖然具有良好安全性，但對重度病變的治療效果還有待觀察［4］。本研究選取駐馬店市中心醫院60 例老年冠脈重度鈣化患者為樣本進行回顧性分析，探討IVUS 和CAG引導介入治療的效果和安全性，為臨床合理選擇治療方案提供更多循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年2 月駐馬店市中心醫院接受介入治療的60 例老年冠脈重度鈣化患者為樣本進行回顧性研究。其中34 例患者采用IVUS 引導進行治療（IVUS 組），男19 例，女15 例；年齡65～87 歲，平均（71.43±6.82）歲；危險因素分別為高血壓16 例、糖尿病12 例、高脂血癥5 例、吸煙9 例。另有26 例患者在CAG指導下進行治療（CAG 組），男12 例，女14 例；年齡65～87 歲，平均（71.43±6.82）歲；危險因素分別為高血壓11 例、糖尿病8 例、高脂血癥3 例、吸煙5 例。兩組臨床基本資料比較差異無統計意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合先天性心臟病（CHD）診斷標準，且CAG 等影像學檢查結果證實為重度冠脈鈣化［5］；②年齡≥60 歲；③滿足介入治療適應癥并排除禁忌證；④患者基本資料、檢查結果和治療效果等信息保存完整。排除標準：①此前曾接受冠脈介入治療者；②合并惡性腫瘤、栓塞性疾病或系統性炎癥等嚴重惡性疾病者；③合并嚴重肝或腎功能不全；④合并精神疾病；⑤合并此前1 個月內外傷或手術史。

1.2 研究方法

IVUS 組在IVUS 指導下進行介入治療，治療前采用美國GE 公司Vivid E9 血管內超聲成像儀和Atlantis SR Pro 冠脈超聲成像導管進行檢查，評估冠脈鈣化和狹窄情況，然后6F 或7F 動脈鞘管進行穿刺并置入Boston Scientific RC 5000 Totablator旋磨導絲和推進器，冠脈內注射硝酸甘油200 μg后，將旋磨導絲以50 000 r/min 的速度靠近冠脈鈣化部位近端，然后以150 000 r/min 左右的速度通過病灶，再低速撤回旋磨導絲，必要時重復2～3 次，完成后根據IVUS 結果選擇尺寸合適的藥物洗脫支架并植入至狹窄部位，必要時采用球囊進行預擴張，植入后采用后擴張球囊使支架充分貼壁，采用IVUS 觀察支架貼壁情況，完成后監測血壓、血糖和凝血功能。CAG 組根據CAG 圖像進行治療，先進行旋磨治療，在植入藥物洗脫支架，操作方法均同IVUS 組。兩組術前均給予阿司匹林100 mg/次或氯吡格雷75 mg/次口服，1 次/d，術后均連續服藥1 年時間，隨訪兩組治療效果和術后30 d 內終點事件發生率。

1.3 觀察指標

①介入治療相關資料：記錄兩組旋磨儀、球囊擴張和支架植入相關參數。②手術成功率：術后支架與病灶完全貼合，冠脈殘余狹窄程度≤20%，心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流分級3 級且未見主要不良心血管事件（MCAE）等嚴重并發癥發生。③病變冠脈相關參數：記錄兩組治療前后病變冠脈最小直徑、管腔狹窄率和管腔有效面積等。④終點事件隨訪：記錄兩組術后30 d 內支架內血栓、MACE 和死亡等終點事件發生情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 軟件。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 法進行檢驗，結果符合正態分布的以均數±標準差（）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者介入治療相關資料比較

IVUS 組旋磨次數明顯低于CAG 組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組預擴張球囊數、后擴張球囊數、支架個數、支架直徑和支架總長度等介入治療相關資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者介入治療相關資料比較（）

表1 兩組患者介入治療相關資料比較（）

2.2 兩組患者手術成功率比較

IVUS 組和CAG 組支架充分貼壁、殘余狹窄程度≤20%、血流TIMI 3 級和手術成功患者占比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術成功率比較［n(%)］

2.3 兩組治療前后病變冠脈相關參數比較

兩組治療后最小管腔直徑和管腔有效面積明顯增加，管腔狹窄率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），且IVUS 組最小管腔直徑和管腔有效面積高于CAG 組，管腔狹窄率低于CAG 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后病變冠脈相關參數比較（）

表3 兩組治療前后病變冠脈相關參數比較（）

2.4 兩組術后30 d 內終點事件隨訪結果比較

隨訪結果顯示術后30 d 內，IVUS 組發生急性心肌梗死1 例（2.94%），CAG 組發生支架內血栓1 例（3.85%），急性心肌梗死2 例（7.69%），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著生活水平發展和人口老齡化，我國高血壓、糖尿病和高脂血癥等基礎疾病患者數量快速增長，導致冠心病發病風險呈明顯上升趨勢，流行病學報道顯示我國現有冠心病患者約為2.9 億，且每年死亡患者數量約為350 萬，占城市和農村病因性死亡的比例分別為39.1% 和32.9%［6］。冠狀動脈鈣化是引起不良心血管事件的重要原因，尤其重癥患者容易造成持續性心肌缺氧缺血，嚴重威脅患者生命安全，且介入治療難度較大，因此積極尋找提升介入治療成功率的方法對冠心病治療具有重要意義。

IVUS 是將微型超聲探頭與導管技術結合用于血管內結構顯像的方法，用于冠脈鈣化診治可準確評估鈣化部位和范圍，不僅診斷準確率高，還可為制定介入治療方案提供詳細參考依據［7］。本研究在IVUS 指導下對老年重癥冠脈鈣化患者開展介入治療，結果顯示與CAG 指導下治療相比，旋磨次數明顯減少，其原因CAG 僅能顯示鈣化位置和管腔狹窄，無法準確測量狹窄程度，也無法判斷鈣化是發生于冠脈內膜、外膜還是斑塊基底部，故對介入治療的參考價值有限。IVUS 可準確測量冠脈管腔狹窄程度，從而選擇大小適宜的旋磨頭，并在治療過程動態觀察旋磨效果，因此可在保障治療效果的前提下，有效減少旋磨次數，減少因旋磨造成的血管損傷，對預防治療后MACE 具有積極作用。本研究比較兩組治療效果顯示手術成功率分別為94.12%和80.77%，同時IVUS 組治療后最小管腔直徑和管腔有效面積明顯高于CAG組，管腔狹窄率明顯低于CAG 組，表明采用IVUS為老年冠脈重度鈣化患者介入治療提供指導可一定程度改善治療效果。既往研究認為旋磨術是影響治療效果的重要因素，IVUS 指導有利于選擇大小適宜的旋磨頭，通過旋磨可增加斑塊順應性，為球囊擴張和支架植入創造有利條件，同時根據IVUS 測量結果，可以選擇相對較大的球囊進行擴張，以獲得管腔更大的管腔直徑并改善支架膨脹情況，降低管腔狹窄率［8］。本研究對兩組術后MACE 進行隨訪顯示，術后30 d 內IVUS 組發生急性心肌梗死1 例（2.94%），CAG 組發生支架內血栓1 例（3.85%），急性心肌梗死2 例（7.69%），兩組比較無明顯差異，與劉彥波等［9］報道結果存在一定差異，其原因可能包括多個方面，如本研究樣本容量偏小，且隨訪時間較短，此外雖然CAG 對輕度和中度冠脈鈣化病敏感性較差，但對重度患者診斷準確率明顯提升，本研究以老年重度患者為樣本，因此導致兩者療效差異變小，但IVUS 指導下介入治療的效果較CAG 仍存在一定優勢。

綜上所述，老年冠脈重度鈣化患者采用IVUS指導下介入治療可為旋磨頭、球囊和支架選擇提供準確參考依據，提升管腔直徑，降低管腔狹窄率，療效和安全性較CAG 指導下介入治療具有一定優勢，但遠期療效還需進一步觀察。